住培教学查房记录范文

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住院医师规范化培训授课查房记录

科室：急诊内科

2017 年 07 月 28 日

开始时间

时 间

10： 00

查房教师

职称

记录人

副主任医师

结束时间 11： 30

查 房 对 急诊科规培医师

象

参 加 人 员 签字

查 房 病 患者姓名： 例

查 房 题 急性胰腺炎 目

参 考 教 材 或 资 料

性别：男

年龄： 26 岁 住院号：

卫生部全科医生规范化培训规划教材

第 8 版《内科学》 第 8 版《诊断学》 1. 知识目标：

掌握急诊病史采集、体格检查要领、方法。

查 房 目 2. 能力目标： 的 与 要 求

急诊病人的诊断及办理思路。

3. 人文目标：

提高救死扶伤意识、加强责任意识及医患沟通能力。

教 学 重 1. 重点：急诊病人的诊断思路及办理思路。 点 与 难 点

2. 难点：如何快速问诊、诊断急诊外科病人。

1. 先期准备（提前 3 天安排）

1） .准备患者的病历资料、相关参照书籍、授课查房课件等。 2） .与患者及家属沟通，征采患方赞同。 3） .见告规培医师及责任护士准时参会。

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2、 查房过程（ 20~25 分钟）

1)

示教室明确查房任务（ 2 分钟）掌握常例疾病临床查体任务；加强规培医师对疾病认识；

牢固理论知识，学习人文关怀。 2)

管床医师报告病例（ 5 分钟）

，男， 26 岁，以“腹痛 1 天，发热 3 小时”为主诉住院。

现病史： 1 天前饮酒后出现腹痛，表现为全腹胀痛及腹部绞痛感，连续不能够缓解，

伴大汗、面色苍白，当时无恶心呕吐，无发热、寒战、抽搐，没心识阻截及精神异常，遂就诊 于“浚县中医院”，恩赐肌注药物（详细药物名称及剂量不详），及抽血化验（结果未回），

教 学 内 未住院，腹痛连续不缓解，后就诊于“浚县人民医院”，检查尿淀粉酶高升妙显，提示“胰腺 容 与 时 炎”，按“胰腺炎”恩赐胃肠减压及药物应用（详细药物名称及剂量不详），腹痛较前明显好 间 分配

转， 3 小时前出现发热，体温 39℃，不伴寒战、畏寒等，为求进一步诊治，转入我院，急诊以

“急性胰腺炎”收入我科。患者自觉病来，神志清楚，精神差，禁食，睡眠可，大小便未见明 显异常，体重无明显变化。既往史：无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病等。

3）床旁查体（ 10~15 分钟）

查体：℃ ， P:120 次 /分， R:20 次 /分， Bp:100/mmHg ，一般情况优异，全身浅表

3mm，对光反射矫捷。口唇红润，胸肺

淋奉迎未波及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径

部查体未见明显异常。心率 120 次 /分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未波及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未波及，

Murphy 症阴性，腹部搬动性浊音阴性，液波震颤阴性。肠鸣音

3 次 /分。双下肢无水肿。肌肉

无萎缩，肌张力正常， 四肢肌力Ⅴ级。 肱二头肌反射、 肱三头肌反射、 膝反射存在， 双侧 Babinski 征未引出。辅助检查：尿淀粉酶

4）．剖析议论（示教室 ①总结病例特点

青年男性患者，以“腹痛 1 天，发热

3 小时”为主诉住院。腹痛连续不能够缓解。查体：一

1490U/L 。 30~35 分钟）

般情况优异，全身浅表淋奉迎未波及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径 矫捷。口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。心率

3mm，对光反射

120 次 /分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊

4 次/ 分，

区未闻及杂音， 未闻及心包摩擦音。 腹部平软， 未波及腹部肿块， 左侧腹部有压痛， 无反跳痛。 肝脾脏肋下未波及， Murphy 症阴性，腹部搬动性浊音阴性，液波震颤阴性，肠鸣音 未闻及血管杂音。辅助检查：尿淀粉酶

1490U/L 。

②围绕病例张开议论剖析（写出详细内容）

1.此次授课查房规培医师对该病历报告不足处进行指证 1）病史的采集描述不 2）阴性体征描述过于简单 3）逻辑性稍欠缺

2. .对此次病房查体过程的议论

1）查体过程中未注意人文关怀，查体过程中缺少与病人的沟通。 2）查体结束后应该与患者沟通此次查体情况，防备增加患者心理负担

③ 副主任医师对该病例进行提问：

剖析讨 论部分 要求多 媒体教 学

( 讲 授

与提问 1. 急性胰腺炎的病因有哪些？

答：胆道疾病，过分饮酒及暴饮暴食，十二指肠液反流，创伤，其他？ 相 结

2. 胰腺炎腹痛特点？ 合 )

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答：常与饱餐和饮酒后突然发生，腹痛激烈与腹胀同时存在，呈连续性、刀割样，位

于上腹正中或偏左，放射至腰背，有时为束带状。

3. 胰腺炎的辅助检查有哪些？ 答：血尿淀粉酶测定，血生化，腹部 4. 急性胰腺炎有哪些临床表现？

答：腹痛，腹胀、恶心呕吐，高热，休克，血尿淀粉酶高升，肠鸣音消失。 5. 急性胰腺炎发病时，血、尿淀粉酶变化规律？

答：血淀粉酶在发病

3 小时高升， 24 达巅峰， 5 天后渐降至正常；尿淀粉酶发病

B 超 ,CT, 胸腹部 X 片。

24 小

时上升， 48 小时达巅峰， 1-2 周恢复正常。

6. 胰腺炎病人为什么会出现血糖高？

答：血糖高升，因血糖素代偿性分泌增加或胰岛细胞破坏、胰岛素分泌不足相关。 7. 胰腺炎非手术治疗措施有哪些？

答：禁食胃肠减压，补液防休克营养支持，解痉镇痛，控制胰酶分泌及抗胰酶治疗，抗

炎，中药，腹腔冲洗及对症支持治疗。

5

）、

副主任医师总结：

对于急性胰腺炎的病人，第一要监测生命体征，仔细的详细查体，针对性的辅助检查，

明确诊断后，依照临床症状及对严重程度进行评估，选择合适的治疗方式。

思虑题：

查 房 作 1. 急性胰腺炎的临床表现？ 业

2. 急性胰腺炎的诊断思想？ 3. 急性胰腺炎的治理原则？

科主任（基地组长）审察签字：

日期： 月 日

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查房照片粘贴 ：（ 1 老师说明查房目的

2 示教室学员报告病例； 3 老师补充问诊 4 学员床旁查体 5 老

师查体指导； 6 示教室多媒体议论）

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学生心喜悦会（要求手写， 200 字左右）

带教老师审察签字：

审察日期：

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