姓 名 身 份 证 号 救 治 医 院 性 别 住 址 疾病名称 年 龄 合医证号 联系电话 外伤原因及经过 受伤时间： 受伤原因： 受伤地点： 受伤部位： 受伤经过（详细）： 有无第三方责任人： 有 □ 无 □ 本人承诺：以上陈述完全属实，若经核实有不实之情，将退还患者所报销的医疗费用、取消患者及承诺人当年参保补偿资格，并以骗取医保基金承担相应法律责任。 承诺人（签字按手印）： （1是患者本人，2是患者家属）患者家属身份证号码： 联系电话： 与患者关系 年 月 日
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