住院病历书写模板

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× 出 院 记 录

姓名：××× 性别：× 年龄：×× 婚否：× 住院号：××××× 入院日期：年—月—日—时分 第 ×× 次住院 出院日期：年—月—日—时分 共住院 ×× 日 入院情况：×××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××（主诉、症状、体征、辅助检查） 入院诊断:中医诊断：1.××××（×××××）；2.××××（×××××）；西医 诊断：1. 干 ××××××××；2. ×××××××××

诊疗经过: ×××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××× 出院情况: ×××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××（症状、体征、辅助检查） 出院诊断: 中医诊断:1. ××××××（××××） 2. ××××××（××××） 西医诊断:1. ×××××××××× 2. ×××××××××× 出院医嘱:（治疗、调摄的要求，出院带药） 1.××××××××××××××××××××××××××××× 2.××××××××××××××××××××××××××××××××××× 3．×××××××××××××××××××××××× 主治或以上医师/主管医师签名 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× 死 亡 记 录 姓名：××× 性别：×× 年龄：×× 婚否：×× 住院号：××××× 入院日期：年—月—日—时分 共住院××日 死亡时间：年—月—日—时分 入院情况: ××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××（主诉、症状、体征、辅助检查）。 入院诊断:中医诊断：1.××××（×××××）；2.××××（×××××）；西医 诊断：1. ××××××××2. ××××××××× 诊疗经过（抢救过程）: ××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××（重点记录病情演变、抢救过程）。 死亡原因：××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××。 死亡诊断：（以上级医师审核后的诊断为准） 中医诊断：1.×××××（×××××） 2.××××××（×××××） 西医诊断：1.×××××××××××× 2.×××××××××××× 家属是否同意遗体解剖：是□ 否□ 主治或以上医师/主管医师签名 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× 入 院（再次、第N次入院） 记 录 姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚况： 职业： 出生地： 常住地址： 发病节气： 入院日期：年—月—日—时分 记录日期：年—月—日—时分 病史陈述者： 主诉：××××××××××××××××××××。（指就诊的主要症状或体征及 持续时间。不超过20字。不能用诊断或检查结果代替症状与体征，时间描述应确切。） 现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××。（指起病诱因、发病情 况、主要症状特点及演变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般 情况的变化，与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。应按时间顺序书写，并结合中医问） 诊要求，记录目前情况。） 既往史：×××××××××××××××××××××××××××××××。 （指既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、中毒史、 输血史、药物及食物过敏史。） 个人史：×××××××××××××××××××。（指出生地、居留地、生活情 况与习惯、工作环境与条件等。） 婚育史：××××××××××××××××。（含婚否，配偶健康情况或死亡原 因。生育情况按下列顺序书写：足月分娩数—早产数—流产数—存活数。） 月经史：女性患者初潮年龄、 经期间隔日 、末次月经时间（闭经年龄）、月经量、颜色。 家族史：×××××××××××××。（指父母兄妹子女的健康情况及死亡原因， 描述遗传性、免疫性、精神性疾病。） 数 经期月经 体 格 检 查 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：×××××

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T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg ××××××××××××××××××××××××××（一般情况指发育、营 养、体型、体位、表情、面色、意识、步态、语调、精神状态，包含中医四诊的神色、 形态、语声、气息、舌象、脉象、小儿指纹等）。××××××××××××××××× （皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结）。××××××（头颅、眼、耳、鼻、口腔）。××× ×××（颈部形态、气管、甲状腺、颈脉）。××××××××××××××××××× （胸廓、肋间隙、肺部、心脏、血管）。××××××××××××（腹部、肝脏、胆囊、 脾脏、肾脏、膀胱等）。××××××××××××（直肠、肛门及外生殖器）。××× ××××××（脊柱、四肢、指/趾甲）。××××××××（神经系统、感觉、运动、 浅反射、深反射、病理反射）。 专科情况：××××××××××××××（根据专科需要记录专科特殊情况） 辅助检查：（本病入院前就诊的主要检查项目及结果。） 1．××（项目）：××××××××（年—月—日，×××××医院） 2．××（项目）：××××××××（年—月—日，×××××医院） 入院诊断或初步诊断：（明确时，写诊断；暂不能明确时，写初步诊断，日后确诊；） 中医诊断：1.×××××××（疾病诊断） ××××（证候诊断） 2．××××××××××× 西医诊断：1. ×××××××××××（主要诊断） ××××××（从属诊断） 2. ××××××××××× 主治或以上医师/主管医师签名 修正诊断：××××××××××× 或最后（或补充）诊断：××××××××××× 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× ×××医师：××× 年—月—日 第 2 页

24小时内入院死亡记录 姓名：××× 民族：×× 性别：× 婚况：×× 年龄：×× 职业：×× 入院时间：年—月—日—时分 死亡时间：年—月—日—时分 主诉：××××××××××××××××××××× 入院情况：××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××（症状、体征、辅助检查）。 入院诊断： 中医诊断：1. ×××××××××（疾病诊断） ××××××（证候诊断） 2. ××××××××× 西医诊断：1. ×××××××××（主要诊断） ××××××（从属诊断） 2. ××××××××× 抢救经过：××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××。 死亡原因：××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××。 死亡诊断：（以上级医师审核后的诊断为准） 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× 中医诊断：1. ××××××××× ×××××× 第 1 页

2. ××××××××× 西医诊断：1. ××××××××× ×××××× 2. ××××××××× 参加抢救人员：×××主任医师、×××副主任医师、×××主治医师、×××护 师、×××护士 主治或以上医师/主管医师签名 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× 第 2 页

24小时内入出院记录 姓名：××× 民族：×× 性别：× 婚况：×× 年龄：×× 职业：×× 入院时间：年—月—日—时分 出院时间：年—月—日—时分 主诉：××××××××××××××××××××× 入院情况：××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××（症状、体征、辅助检查）。 入院诊断： 中医诊断：1. ×××××××××（疾病诊断） ××××××（证候诊断） 2. ××××××××× 西医诊断：1. ×××××××××（主要诊断） ××××××（从属诊断） 2. ××××××××× 诊疗经过：××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××。 出院情况：××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××（症状、体征、辅助检查）。 出院诊断： 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× 中医诊断：1. ××××××××× ×××××× 2. ××××××××× 西医诊断：1. ××××××××× 第 1 页

×××××× 2. ××××××××× 出院医嘱（治疗、调摄及其他注意事项） 1．××××××××××××××××××××××××××××××××××× 2．×××××××××××× 3．××××××××××××××××× 主治或以上医师/主管医师签名 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× 第 2 页 首次病程记录 年—月—日—时分 姓名，性别，年龄，因×××××××××××××（主诉），于年—月—日—时分， 以“×××××、×××”（诊断）由×××（部门）收入本科。 病例特点： 1．重要病史：×××××××××××××（有诊断或鉴别诊断意义的重要病史）。 2．主要症状：×××××××××××××××××××××××××××（主要 症状和/或伴随症状的特征，及有鉴别诊断意义的阴性症状）。 3．体格检查：×××××××××××××××××（主要的阳性体征及有鉴别诊 断意义的阴性体征）。 4．辅助检查：××××××××××××××（有诊断或鉴别诊断意义的辅助检查 结果）。 辨病辨证依据： 1．×××××××××××××××××××××××××××××××××。 2．×××××××××××××××××××××××××××××××××。 中医鉴别诊断： 1．×××××××××××××××××××××××××××××××××。 2．×××××××××××××××××××××××××××××××××。 中医诊断： ×××××××××××××××××××××××××××××××××××× 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× ××××××××××××××××××××××××××××××。 西医诊断依据： ×××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××。 第 1 页

西医鉴别诊断： 西医诊断：1. ××××××××× 2. ××××××××× 诊疗计划：（包括诊疗措施、治法、方药、调摄、护理、生活宜忌） 1. ××科护理常规，×级护理，告病危（重）。 2. ××××饮食：××××××体位。 3．观察××××，记录×××××。 4．完成下列检查×××，××××，××××，必要时做××××，××××检查。 5．宜××，忌××，调××，避××。 6．中医中药宜××××,××××为治则。 ①×××××(中成药) ②中药汤剂选用×××××汤加减 ×××10 ×××10 ×××10 ×××10 ×××12 ×××12 ×××12 ×××15 ×××12 ×××12 ×××10 ×××6 7．西医西药:①××××,选用×××××× ②××××,选用×××××× 主治或以上医师/主管医师签名 年—月—日—时分 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××（入院及术后的前三天，每天记录）。 主管医师签名 年—月—日—时分 ×××主治医师查房 ×××××××××××××××××××××××××××××××××××× 第2页

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 ×××主治医师查房后指示: 1.××××××××(病历检查情况)2.×××××× (补充的病史和体征)3.×××××××(中西医诊断与依据)4.×××××××××(中 西鉴别诊断与分析)5.××××××（诊疗意见） 查房医师/主管医师签名 年—月—日—时分 ×××主任（副主任）医师或科主任查房 ×××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××主任（副主任）医师或科主任查房后指示：1.×××××××××××(病历 书写评价)2.×××××(补充的病史和体征) 3.×××××××(中西诊断与依据)4.× ×××（病情分析）5.×××××××××××(诊疗意见) 查房医师/主管医师签名 年—月—日—时分 ×××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××× 主管医师签名 交 班 记 录 年—月—日—时分 姓名、性别、年龄，患者因×××××××××××（主诉），于年—月—日—时分 以“×××××××”（诊断）由×××收入本科，已住院××天。 第 3 页

入院情况：××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××（包括症状、体征、辅助检查）。 入院诊断：中医诊断：1. ××××××（×××××）2．×××××（××××）； 西医诊断：1. ×××××××（×××××） 2. ×××××××（×××××） 诊疗经过：××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××。（诊疗措施、症状、体征、辅助检查结果等病情病势的变化）。 目前情况：××××××××××××××××××××××××。 目前诊断：中医诊断×××××××，西医诊断××××××（如无新的诊断可写 “同入院诊断”） 注意事项：××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××（诊断治疗中存在的问题、影响因素、注意事项及建议）。 主管医师签名 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× 接 班 记 录 年—月—日—时分 姓名、性别、年龄，因××××××××××××（主诉）于年—月—日—时分以 “××××××××”（诊断）由×××收入本科，已住院××天。 入院情况：××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××（此项应简述） 入院诊断：中医诊断：1. ××××××（×××××）2．×××××（××××）； 西医诊断：1. ×××××××（×××××） 2. ×××××××（×××××） 第 4 页

诊疗经过：××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××（此项应简述）。 目前情况：×××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××（此项重点描述）。 目前诊断：中医诊断×××××××，西医诊断××××××（如无新的诊断可写 “同入院诊断”） 诊疗计划：××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××（针对目前病情所作出的诊疗计划或即刻的处理措施）。 主管医师签名 转 出 记 录 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× 年—月—日—时分 姓名、性别、年龄，因×××××××××（主诉），于年—月—日—时分以“×× ×××××”（诊断）由×××收入本科，已住院××天。于年—月—日转往××科。 入院情况：××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××。 入院诊断：中医诊断：1. ××××××（×××××）2．×××××（××××）； 西医诊断：1. ×××××××（×××××） 2. ×××××××（×××××） 诊疗经过：××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 第 5 页

目前情况：××××××××××××××××××××××××××××。 目前诊断：中医诊断：1. ××××××（×××××）2．×××××（××××）； 西医诊断：1. ×××××××（×××××） 2. ×××××××（×××××） 转科目的×××××××××××××××××××××××××××××××。 注意事项：××××××××××。 主治或以上医师/主管医师签名 转 入 记 录 年—月—日—时分 姓名、性别、年龄，因××××××××（主诉），于年—月—日—时分以×××× ××（诊断）收入××科，住院××天，于年—月—日—时分转入本科。 入院情况：××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××。 入院诊断：中医诊断：1. ××××××（×××××）2．×××××（××××）； 西医诊断：1. ×××××××（×××××） 2. ×××××××（×××××） 诊疗经过及转入原因：×××××××××××××××××××××××××× 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× ××××××××××××××××（此项应简述）。 目前情况：××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××（此项重点描述）。 目前诊断：中医诊断：1. ××××××（×××××）2．×××××（××××）； 西医诊断：1. ×××××××（×××××） 2. ×××××××（×××××） 转科目的××××××××××××××××××××××××××××××× 诊疗计划：××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 第 6 页

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××（针对目前病情所作出的诊疗计划或即刻的处理措施）。 主管医师签名 阶 段 小 结 年—月—日—时分 姓名、性别、年龄，因×××××××（主诉）,于年—月—日—时分以“×××× ××××ד（诊断）由×××收入本科，已住院××天。 入院情况：××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××（包含症状、体征、辅助检查）。 入院诊断：中医诊断：××××××(×××)西医诊断：1.×××××××(×× ××)2.××××××（×××××） 诊疗经过：××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× ××××××××××××××××××（诊疗的主要过程及症状、体征、辅助检查）。 目前情况：××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××。 目前诊断：中医诊断：1. ××××××（×××××）2．×××××（××××）； 西医诊断：1. ×××××××（×××××） 2. ×××××××（×××××） 诊疗计划：××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××（包含诊断、治疗措施、方药、调摄、护理等）。 主管医师签名 (备注：住院满1月者必须书写阶段小结。在疾病的诊断与治疗有重大变化时亦须 第 7 页 对病情和治疗及时总结。交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、放化疗小结均可 代替阶段小结。） 抢 救 记 录 年—月—日—时分 患者于今日××时××分出现××××××××××××××××××××××× ××××××××。体检及其它检查：××××××××××××××××××××× ××××。考虑：××××××××××××××××。立即：①××××××××× ××××。②×××××××××③请××科×××医师紧急会诊（诊治经过及病情恶 化的过程与时间）。 ××时××分出现×××××××××××××××××××××××××××× ××××。考虑：×××××××××××××××××。立即：①×××××××× ×××××②×××××××③×××××××。 ××时××分出现×××××××××××××××××××××××××××× ××××。考虑：×××××××××××××××××。立即：①×××××××× 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× ×××××②×××××××③××××××× （备注：①按时间顺序记录抢救措施、实施时间和治疗后反应，包括药物的具体用法、 用量、给药途径、用药时间，②记录上级医师及会诊医师意见；③向患者家属交待病情 记录谈话要点，必要时须家属签名。） 抢救结果：××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××× 参加抢救人员：×××副主任医师、×××主治医师、×××住院医师、×××护 师、×××护士。 主治或以上医师/主管医师签名 术前讨论记录 第 8 页

讨论时间：年—月—日—时分 讨论地点：××××××××××××× 参加人员：×××主任医师，×××副主任医师，×××主治医师，×××住院医 师，×××麻醉师，×××进修医师，×××实习生。 术前诊断：1．××××××××××2．××××××××××××× 手术指征：1．××××××××××2．××××××××××××× 手术目的：1．××××××××××2．××××××××××××× 手术方式和路径：×××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××。 术前准备情况：×××××××××××××××××××××××××。 可能出现的问题及防范措施： 1．×××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××× 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× 2．×××××××××××××××××××××××××××××× 3．×××××××××××××××××××××××××××××× 发言记录： ×××医师：报告病史（内容略）。 ×××主治医师：×××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××。 ×××主任医师小结：×××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××（讨论小结）。 主治或以上医师/主管医师签名 （备注：不要求每一例手术均有术前讨论记录，但患者病情较重或手术难度较大的，必 第 9 页

须有术前讨论记录） 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× 第 10 页 术后首次病程记录 年—月—日—时分 患者于今日××时××分在××××麻醉下行了×××××术，术中见××××× ××××××××××××，术中诊断：1×××××××，2×××××××。 手术简单经过：××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××。 术后处理措施：1×××××；2×××××；3××××××。 术后观察事项：1×××××；2×××××；3××××××。 主管医师签名 年—月—日—时分 ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××。 主管医师签名 年—月—日—时分 ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××。 主管医师签名 年—月—日—时分 ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××。 主管医师签名 疑难（死亡）病例讨论记录 讨论时间：年—月—日—时分 讨论地点：×××××××××××××××××××× 参加人员：×××主任医师，×××副主任医师，×××主治医师，×××住院医 师，×××麻醉师，×××进修医师，×××实习生。 主持人：×××副主任医师或科主任 病史报告： ×××医师报告病史摘要：（内容简略）××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××。 发言记录： ×××主治医师：×××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 深 圳 市 福 田 区 中 医 院

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姓名：××× 科别：×× 床号：×× 住院号：××××× ××××××××××。 ×××副主任医师：××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××。 ×××主任医师小结：×××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××。 主治或以上医师/主管医师签名 （备注：1.如果是死亡病例讨论，发言内容主要包括死亡原因、救治情况、死亡诊断等。 2．死亡病例讨论应在患者死亡后1周内完成。）