住院病历模板

住 院 病 历

姓 名 年 龄 民 族 籍 贯 入院时间

艾云芝 77岁 汉族

2010年3月24日

性 别 女 婚 姻 已婚 职 业 粮农 住 址

记录日期 2010年3月24日 可靠程度 可靠

病史叙述者 患者本人

主诉 ： 因反复腰痛3年，加重3小时. 现病史： 患者三年前不明原因出现腰部酸痛，曾到多处医院就诊，诊断

为腰椎骨质增生，给予药物治疗，治疗方案不详，患者病情时好时坏，三小时前活动疼痛加重，即到我院就诊入院。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。有慢性胃炎病史5年。

既往史： 平素身体虚弱，无急慢性传染病及传染病接触史；预防接种史不详；

无手术外伤史；无输血史；

系统回顾：

五官科： 无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓

涕，无牙痛史。

呼吸系： 无胸痛、咯血史。

循环系： 无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。 消化系： 无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系： 无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系： 无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系： 无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系： 无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史： 无外伤史。 中毒及药物过敏史： 无。

个人史： 出生于原籍。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无

重大精神创伤史。 婚姻史： 20岁结婚。 月经、生育史：

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14岁3-4天/28-30天末次月经日期不详。

姓名 科室 病室 床号 住院号 家族史： 家族中无遗传性疾病。

体 格 检 查

一般情况 ： 体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm

Hg，发育正常 ，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。

皮肤、粘膜： 无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

弹性佳，毛发分布正常。

淋巴结： 未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头 部

头 颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。 眼 部： 眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无

充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳 部： 耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正

常。

鼻 部： 无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，

鼻窦无压痛。

口 腔： 口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。

伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈 部： 柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状

腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。

胸 部

胸 廓： 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90º，胸壁无静脉曲张及

压痛。双侧乳头对称。

肺 脏

视 诊： 呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

触 诊： 两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩 诊： 呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听 诊： 呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。 心 脏：

视 诊： 未见心尖搏动，心前区无局限隆起。

触 诊： 心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

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姓名 科室 病室 床号 住院号

叩 诊： 心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm) 2 2 3

听 诊： 心率67次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无

心包摩擦音。

腹 部

视 诊： 腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动

波及异常 搏动。

触 诊： 腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋

缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。

叩 诊： 肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩

击痛，无移动性浊音。

听 诊： 肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门： 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲消失，4.5.6腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。。 四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。

关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。 神经系统： 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、

跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

初步诊断：1.腰椎骨质增生。

住院医师：

2010年3月24日

肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ

左(cm) 2 3 4.5 6

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