医疗机构血液透析室管理规范

医疗机构血液透析室管理规范

第一章 总 则

第一条 为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高 血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源 性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管 理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管 理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 第二条 本规范适用于设置血液透析室的各级各类医 疗机构。

第三条 地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服 务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执 业登记管理。

第四条 各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液 透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检 查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。 第二章 管理职责

第五条 设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范， 制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规 1

程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的 预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。 第六条 医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室 的质量监控工作，履行以下职责：

（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的 落实情况进行检查；

（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器 械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查； （三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危 因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施； （四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管 理提供指导；

（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出 控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 第七条 血液透析室应当设负责人全面负责血液透析 室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由 具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级 医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以 上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责 人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。 第八条 血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责 各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。三级医 2

院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工 作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任， 二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应 由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职 务任职资格的注册护士的担任。

第九条 血液透析室医师、护士和技师的配备应当达到 医疗机构血液透析室基本标准的要求。

第十条 血液透析室医师负责制定和调整患者透析治 疗方案，评估患者的透析质量，处理患者出现的并发症，按 照有关规定做好相关记录。

第十一条 血液透析室护士协助医师实施患者透析治

疗方案，观察患者情况及机器运行状况，严格执行核对制度、 消毒隔离制度和各项技术操作规程。

第十二条 血液透析室应当根据透析机和患者的数量 以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗 和护理的患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。 第十三条 血液透析室技师负责透析设备日常维护，保 证正常运转，定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符 合质量要求。

第十四条 血液透析室根据工作需要，可配备血液透析 器复用工作人员，从事血液透析器复用工作。血液透析器复 用工作人员必须经过专业培训，掌握有关操作技术规程。 3

第三章 质量管理

第十五条 医疗机构设置血液透析室，应当经地方卫生行 政部门批准并进行执业登记后，方可开展血液透析工作。 第十六条 血液透析室应当建立医疗质量管理的相关制 度，定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。 第十七条 血液透析室应当严格按照血液透析技术操

作规范开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血 液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管 理。

第十八条 血液透析室应当建立血液透析患者登记及 医疗文书管理制度，加强血液透析患者的信息管理。 第十九条 血液透析室应当建立良好的医患沟通机制， 按照规定对患者进行告知，加强沟通，维护患者权益。 第二十条 血液透析室应当建立透析液和透析用水质 量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全。 第二十一条 血液透析室应当按照规定使用和管理医疗 设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。 4

第二十二条 血液透析室应当为透析设备建立档案，对 透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运 行。

第二十三条 血液透析室的医疗废弃物按照《医疗废物 管理条例》及有关规定进行分类和处理。 第四章 感 染预防与控制

第二十四条 血液透析室应当加强医源性感染的预防与 控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置 工作流程，降低发生医院感染的风险。

第二十五条 血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫 生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清

楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。 第二十六条 血液透析室应当分为辅助区域和工作区 域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包 括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存 室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。 第二十七条 血液透析室的工作区域应当达到以下要 求： 5

（一）透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒 卫生标准》中规定III类环境的要求。

（二）患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一 用一更换。

（三）患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人 员进入透析治疗区。

第二十八条 血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工

作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。

第二十九条 血液透析室应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达

到以下要求：

（一）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物 品必须达到灭菌水平；

（二）接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必 须达到消毒水平；

（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器 具必须一用一灭菌。

血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应 当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重 复使用。 6

第三十条 每次透析结束后，应当对透析单元内透析机 等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有 效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体 液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

第三十一条 血液透析室应当根据设备要求定期对水 处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消 毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。 第三十二条 医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、 换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按 照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预 防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 第三十三条 血液透析室应当建立严格的接诊制度，对 所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅 毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。 第三十四条 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋 体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗 间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗 区、血液透析机相互不能混用。

第三十五条 血液透析室应当严格按照血液透析器复 用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。 第三十六条 血液透析室应当建立医院感染控制监测 制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时， 7

应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立 即停止透析工作并进行整改。

第三十七条 医疗机构发生经血液透析导致的医院感 染暴发，应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行 报告。

第五章 人员培训和职业安全防护

第三十八条 省级卫生行政部门应当建立血液透析室 工作人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高 血液透析室工作人员的业务技术水平。

第三十九条 设置血液透析室的医疗机构应当制定并落 实对本机构血液透析室工作人员的培训计划，使工作人员具 备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规 范。

第四十条 医疗机构应当加强血液透析室医务人员职业 安全防护和健康管理工作，提供必要的防护用品，定期进行 健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，保障医务人 员的职业安全。

第四十一条 血液透析室工作人员在工作中发生被血液 污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，

并及时报告机构内的相关部门。 8

第六章 检查评估

第四十二条 地方各级卫生行政部门应当按照本规范 的规定，对辖区医疗机构血液透析室进行定期和不定期的检 查评估。

第四十三条 卫生行政部门在检查中发现医疗机构血 液透析室不符合规定、存在医疗安全的，应当责令其进行整 改，问题严重的，责令暂停血液透析室工作。 第四十四条 医院应当对卫生行政部门的检查指导、数 据统计和质量评估予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚 假材料。

第四十五条 卫生行政部门可以设置血液透析质量控 制中心或者其他有关组织，对辖区内血液透析室的质量和安 全管理进行评估与检查指导，促进血液透析室工作质量的持 续改进。 第七章 附 则

第四十六条 本规范自发布之日起施行。 9