中心静脉导管相关感染因素及临床护理

中心静脉导管相关性感染因素及临床护理

【关键词】中心静脉；感染；护理

中心静脉导管（CVC）是临床上抢救危重患者的必要通道，广泛用于输液、输血、药物治疗、中心静脉压检测等。但随之产生的并发症也逐渐增多，其中以中心静脉导管感染相关性感染（CVC-RI）成为医院感染的主要因素。感染的增加在不同程度上影响了患者的疾病治疗效果，对患者的机体产生了诸多不良影响。本文就有关相关性感染及临床护理综述如下。

1 CVC-RI概述

1．1定义

CVC是血管内导管的一种，根据置入导管是否存在皮下隧道可分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管，中心静脉导管常用的穿刺部位有锁骨下、颈内、股静脉、以及贵要静脉、头静脉、肱静脉（1）。其中局部感染是指发生在导管局部皮肤或组织，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。局部感染约占CVC-RI的17%-45%（2）

1．2病原学分析

CVC-RI的微生物谱近年来变化较大。革兰氏阳性菌是最主要的病原体，常见的致病菌有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等。表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%（3）张淑香等（4）对CVC-RI患者的细菌培养结果显示表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌共占21%，而

真菌感染高达59.7%。

2 CVC-RI感染因素及控制现状

2．1置管部位

颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉是临床置管常选的3种主要途径。研究显示，锁骨下静脉置管的感染率和并发症远低于股静脉或颈内静脉产生的感染率。选择锁骨下静脉置管，因其具有皮脂分泌较低、皮脂褶皱较少，比较容易固定和换药，不易污染。而颈内静脉置管者，导管的头端外露部分易随患者颈部摆动而活动，导致皮肤长期牵拉，造成患者舒适度下降；同时气管切开伴呼吸机辅助通气的患者若使用境内静脉，容易导致分泌物直接污染穿刺部位。经股静脉置管者，因其穿刺点靠近会阴部，皮肤菌落计数较高、湿度高，细菌易繁殖生长，穿刺部位易受到排泄物的直接污染；目前临床上比较一致的观点（5-8）是，锁骨下静脉感染发生率最低，股静脉置管感染发生率最高。卫生部感染控制操作指南中也建议CVC置入锁骨下，可减少感染发生。

2．2置管导管

置管导管的选择主要集中于材料的选择，因其能影响微生物的黏附能力。有研究显示，使用聚氯乙烯导管的患者，发生血栓性静脉炎的比例高达70%，使用硅胶管者仅为20%（9）。

对于导管腔数选择，有研究显示多腔导管较之单腔导管感染的机会增多。杜斌等（10）的研究发现，单腔导管感染率为8.3%，双腔导管高达37.3%。多腔导管具有可同时输注不同成分液体的优点，避免和减少药物配伍禁忌的发生，但也增加了管腔与外界接触的机

会，使用不当回产生一管多用（如输注液体、有创监测、肠胃外营养等），接头多次频繁开启是污染的机会增多，从而易发感染。这一现象已逐渐受到临床重视。

2．3置管时间

CVC-RI与导管置入时间呈正相关，导管留置时间越长，发生感染的风险就越高。病原微生物沿导管表面向体内迁移并完全生长起来约7d （11）有研究显示，导管留置时间≤10d的总感染率为8.3%，11-20d为27.8%，≥21d则达66.79%（12）根据中华医学会重症医学专业委员会的推荐意见，不需要定期更换中心静脉导管（推荐级别：B）（1）

2．4置管的操作技术

导管医师操作技术的熟练程度与感染发生率成反比。操作技能生疏、表体定位差、反复穿刺增加了炎性反应和导管感染的可能性。同时操作时间过长，无菌物品在外界暴露时间过久也容易导致。操作熟练，一次置管成功率高，可减少导管移动的幅度，减少微生物侵入损伤部位的机会（13-14）

2．5置管部位敷料

临床上使用较多的是透明、半透性聚安酯敷贴，其增加了置管部位的可观性，利于医疗人员观察置管部位的局部情况，可早期发现并发症，减少更换敷料的频率，增加了患者的舒适度。万虹等（5）推荐使用IV-3000无菌覆膜，其具有无菌、透气、黏性好及不过敏等优点。

3 预防措施及护理

3．1增强无菌观念，执行无菌操作

医护人员在操作中严格执行无菌操作制度是预防感染的保证，也是减少CVC-RI的关键。CVC留置是一项有创的侵入性操作，所有操作者必须坚持无菌观念，保持环境清洁，无论在置管、换药、换管，还是在配药、输液、加药过程中，都要严格执行手卫生制度，进行无菌操作。置管按外科小手术的要求（15）常规备皮、清洁、消毒皮肤，操作时注意无菌屏障最大范围化，戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌隔离衣，铺大面积无菌治疗巾等。

3．2规范置管操作流程

中心静脉置管部位的选择应以锁骨下静脉为首选，具有利于固定、感染几率低的优点，尽量避免选择颈内静脉和股静脉，以降低导管的感染发生率。置管腔数的选择以单腔导管为首选，对于急性重症胰腺炎、休克等需大量液体输注的患者可采取双腔及多腔导管，选择同时也应注重护理的要求。医师置管操作的熟练程度，临床护理人员不足、经验缺乏等也可增加CVC-BI的发生率，因此应建立专业化的医护队伍，提高操作技术的规范化和熟练化，以确保留置导管使用的安全。

3．3加强置管出口部位的护理

3．3．1 局部皮肤的观察 病区护理人员每班仔细检查置管出口部位周围的皮肤情况，每班交接导管外露长度及敷料情况，观察有无局部感染的征象，定期观察患者的全身症状，并做好相应护理记录。疑为导管感染时，应在排除其他感染源的情况下，及时拔除留置导管，同时做管尖端培养及血培养（15）

3．3．2 皮肤消毒换药 置管和局部换药时均要求严格皮肤消毒，选择适当的消毒

剂。局部换药时，临床上多选用75%酒精，使用2%氯已定，但其不宜用于小于2个月的婴儿（1）

皮肤消毒范围应大于所选的敷料，直径＞7cm。

3．3．3 敷料更换的选择 临床上多选择透气性、组织相容性好的透明贴膜。对于持续高热、出汗较多的患者或导管置管外渗出液较多者，宜首选纱布（1）敷料出现潮湿、卷动、松动、污染时，应立即更换。推荐置管成功后24h内局部换药一次，随后每周换药两次，使用期间应保持置管部位干燥、清洁。更换贴膜敷料时，应一手固定外露的导管柄部，一手顺皮肤毛发走行方向撕脱贴膜。若发现有导管部分脱出，禁止将脱出部分消毒后送人血管，应回抽血液保证其在血管内并做好记录，妥善固定（16）

3．4 导管的护理

3．4．1 保持导管通畅 导管堵塞主要与输注静脉高营养、血液制品等致血管血栓形成有关，这是感染的基础（17）安排输液顺序时高浓度液体尽可能不在最后输注，如无法做到，则在输完后用生理盐水20ml冲洗导管，以防堵管。有报道显示，定期用肝素液冲管可有效减少纤维蛋白的沉淀、抑制血栓的形成，预防细菌在导管局部黏附而引起感染（18）同时临床上也有使用生理盐水冲管的报道。

3．4．2 输液装置的使用 人体白蛋白等高浓度药液前后应用生理盐水冲洗导管，最好专管专用；不推荐使用中心静脉导管输注血液制品，以及抽取血液培养化验。需要通过导管检测中心静脉压（CVP）时，推荐使用压力传感器接监护仪测压，操作过程中既可进行持续正压冲洗，又可保持管路的密闭性，避免了手工测压操作复杂、易污染等不足，减少血栓形成和细菌定值的机会（16）使用中应注意保持压力监测部件的无菌，包括定标装

置和冲洗溶液，尽量减少不必要的操作。

3．4．3 合理使用置管管路 多腔导管的使用应注意合理分配，避免一腔多用或是有腔不用，从而导致部分导管堵塞；需持续输注的液体，应每24h更换使用管路；保持给药系统的密闭性，增加输液一体化装置的应用，可有效维护导管的合理使用。

3．5 合理选择留置时间

导管 留置时间越长，感染的几率也会增加。导管留置1-2周是比较安全的，超过2-3周者，应警惕导管败血症的发生（12）留置3-4周感染发生率最高（19）因此一般主张不超过2周。护理人员应正确记录置管时间，及时通知医师。对于因治疗需要长期留置者，应定时更换导管，并对拔出的导管尖端进行细菌培养，阳性者立即拔除导管（20）

4 小结

随着中心静脉置管在临床上的广泛应用，CVC-RI的发生日益增加，对于临床医疗护理人员而言更严峻的挑战。就目前有关研究显示，CVC-RI可能与患者基础疾病变化、机体抵抗力等方面有关，可以通过中心静脉置管部位、导管材料、置管医师培训等危险因素方面进行控制，同时在护理方面，置管部位的观察、导管护理的加强也能起到有效的预防效果。

参 考 文 献

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