肝的疾病

一、病毒性肝炎

（一）概述1.由一组肝炎病毒→传染病无性别、年龄差异2.病理：以肝实质细胞变性坏死为主→变质性炎3.临床：全身乏力、食欲下降、上腹不适、肝大、肝功障碍4.分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等（二）病因和发病机制1. 肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型(HAV-HGV)甲、丙、丁、戊、庚：RNA病毒乙：DNA病毒2.发病机制1）肝细胞损伤机制细胞免疫HBV→肝细胞内复制→肝细胞→肝细胞膜内HBsAg残存病毒入血→刺激机体免疫功能体液免疫杀伤病毒肝细胞损伤2)乙肝的发病机制T细胞功能正常病毒量多毒力强→重型肝炎病毒量少病毒量甚少毒力弱→急性毒力弱→轻型或亚临床型T细胞功能不足：病毒持续繁殖反复损伤肝细胞→ 慢性肝炎T细胞功能缺陷：病毒持续增殖→病毒携带者,肝细胞损伤（-）各型肝炎病毒的特点肝炎病毒型病毒大小、性质传染途径HAV 27nm，单链RNA 肠道（易暴发流行）HBV 43nm，DNA 密切接触、输血、注射HCV 30-60nm，单链RNA 同上HDV 缺陷性RNA 同上HEV 32-34nm，单链RNA 肠道（易暴发流行）HGV 单链RNA 输血、注射（三）基本病变以肝细胞变性、坏死为主+炎细胞浸润+肝细胞再生及纤维组织增生1.肝细胞变性

1）胞浆疏松化和气球样变：水样变→气球样变→溶解坏死气球样变(ballooning change)：肝细胞水样变性，细胞肿大如球形、胞浆透明EM：内质网，线粒体扩张2）脂肪变3）嗜酸性变及嗜酸性坏死：多累及单个或几个肝细胞2.肝细胞坏死1)嗜酸性坏死肝细胞胞浆浓缩→嗜酸性↑、颗粒消失→胞核浓缩消失→深红色均染圆形小体-嗜酸性小体(Councillman body)，其实质为单个细胞的凋亡2）点状坏死：肝小叶内散在的少数肝细胞灶状溶解坏死。3）碎片状坏死（piecemealnecrosis）肝小叶周边肝细胞界板破坏，界板肝细胞灶状坏死。4）桥接坏死：（bridgingnecrosis）小叶静脉与汇管区间，二个小叶静脉之间，二个汇管区间出现肝细胞坏死带。5）亚大块坏死（submassivenecrosis）和大块坏死（massivenecrosis）

3.炎细胞浸润汇管区小叶内坏死处↓T淋巴细胞、单核细胞↓中性粒细胞4.肝实质细胞再生及间质反应性增生1）肝实质细胞再生在肝炎恢复期或慢性期肝细胞坏死后，界板存在，由邻近肝细胞再生修复。细胞增大、核深染、双核、胞浆嗜碱。2）Kupffer细胞增生肥大：单核巨噬细胞系统反应→吞噬细胞（游走）3）肝星状（贮脂细胞）细胞增生：肝星状（贮脂）细胞↓肌纤维母细胞↓合成胶原↓纤维组织增生↓肝硬化及肝纤维化特征性病变：◆急性普通型肝炎→肝细胞疏松化、气球样变、点状坏死、嗜酸小体◆重型肝炎→肝细胞大块坏死，和亚大块坏死（四）临床病理类型各型肝炎：临床表现，病变基本相同分类：病因：甲、乙、丙、丁、戊、庚。普通型急性:无黄疸型、黄疸型慢性：轻、中、重度急性亚急性重型1.急性普通型肝炎：最常见1）黄疸型：多见甲、乙、戊型，病变重，病程短无黄疸型：我国此型多见，多见乙型、部分丙型2）病变①光镜：a 肝细胞变性:胞浆疏松化、气球样变b 肝细胞坏死:点灶状，嗜酸性小体c 炎细胞浸润:汇管区、肝小叶内急性肝炎：肝细胞索网状纤维支架完整→肝细胞再生→可恢复原结构功能②肉眼：体积↑、黄或灰黄。3）临床病理联系肝细胞变性、肿胀→肝↑→被膜紧张→疼痛肝细胞坏死→谷丙转氨酶↑，肝功异常胆红素摄取、结合、分泌障碍疸毛细胆管受压黄4）结局：多数半年内恢复,部分（乙、丙型）一年乙型5%-10%、丙型50%→慢性极少数→重型2.慢性普通型肝炎1）轻度慢性肝炎①病变病程>半年

肉眼：肝大、表面光滑光镜：肝细胞变性、坏死轻，点灶状及轻度碎片状坏死汇管区、小叶内炎细胞浸润汇管区及周围纤维化，小叶结构完整②临床：症状轻、轻度乏力、食欲下降、肝区不适、肝功轻度异常2）中度慢性肝炎①病变肉眼：肝大、表面光滑光镜：肝细胞变性、坏死明显，桥接及碎片坏死汇管区、小叶内炎细胞浸润较明显纤维间隔形成，小叶结构大部分保存②临床：轻、重度之间3）重度慢性肝炎①病变肉眼：肝大、不光滑、颗粒状、硬光镜：坏死广泛、重度碎片状、广泛桥接坏死汇管区小叶内炎细胞浸润明显肝细胞再生（坏死区），不规则小叶周边坏死区纤维组织↑→小叶内伸展→分割小叶→假小叶②临床：症状明显、肝功异常、肝脾大、蜘蛛痣毛玻璃样肝细胞（groundedhepetocyte）：多见于HBsAg携带者，慢性肝炎患者LM：肝细胞胞浆内充满嗜酸颗粒，不透明似毛玻璃样EM：免疫酶标与免疫荧光法可呈HBsAg阳性反应。HBsAg呈线状或小管状积存在内质网池内。3.重型病毒性肝炎1）急性重型肝炎：少见、暴发型、起病急、发展快、病死率高。①病变肉眼：肝体积显著缩小，重量至600-800克，质软，被膜皱缩，切面黄色：急黄色肝萎缩;红褐色：红色肝萎缩光镜：肝细胞广泛坏死，肝索解离>2/3肝实质，肝窦扩张、充血、出血Kupffer细胞增生、肥大、吞噬色素汇管区、小叶区、淋巴细胞、巨噬细胞肝细胞再生：不明显②临床：肝细胞性黄疸：胆红质大量入血(肝细胞溶坏)

出血倾向：凝血因子合成障碍肝功衰竭→代谢产物解毒功能下降肾衰（肝肾综合征）：胆红素代谢障碍、血液循环障碍DIC：肝细胞坏死，内皮细胞损伤→激活凝血系统2）亚急性重型肝炎：多为急重迁延，少数直接为亚急肝肉眼：肝体积缩小、皱缩、黄绿色光镜：新旧不等的大片状肝细胞坏死（面积<50%）-亚大块坏死肝细胞结节状再生：网状支架塌陷及纤维化→肝细胞再生失去依托炎细胞浸润：小叶内外二、酒精性肝病

慢性酒精中毒→脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化发病机制：①乙醇→→乙醛→→乙酸→→辅酶Ⅰ +（NAD）→→还原型辅酶Ⅰ(NADH) →→脂质合成↑②周围组织脂肪分解↑→肝细胞内游离脂肪酸↑③脂肪酸氧化↓→脂肪酸↑④乙醛+微管蛋白→加合物→脂蛋白输出↓→肝细胞膜及骨架破坏1．脂肪肝：肝细胞脂肪变性+水变性→大黄肝2．酒精性肝炎：①散在肝细胞脂肪变性+水变性②变性的肝细胞中有酒精透明小体（Mallory body）③肝细胞点状坏死④窦周及静脉周纤维组织增生3．酒精性肝硬化：门脉性肝硬化、坏死后性肝硬化三、肝硬化（livercirrhosis）

（一）概述1.概念：各种原因→肝细胞变性、

坏死→纤维组织增生+肝细胞结节状再生，三种改变交错进行→肝硬化2.临床：门脉高压症，肝功障碍3.分类：病因：病毒性肝炎性、酒精性、胆汁性、淤血性、寄生虫性形态：小结节型（<3mm）、大结节型

（>3mm）、大小结节混合型、不全分隔型我国常用:

病因+病变：门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、色素性（二）病因和发病机制1.病因1）病毒性肝炎：乙型，肝硬化中HBsAg阳性率76.7%;慢性丙型肝炎20－30%发展为肝硬化。2）慢性酒精中毒：西方国家主要原因，占60-70%3）血吸虫病4）肝内外胆汗淤滞5）药物及毒物中毒2.发生机制：①炎细胞→TNF-α,IL-1,IL-6,TGF-β→肝星状细胞②Kupffer细胞,内皮细胞,肝细胞,胆管上皮细胞→细胞因子→肝星状细胞③细胞外基质的破坏④毒素对肝星形细胞的直接刺激肝细胞变性、坏死↓肝细胞再生+胶原纤维↑贮脂细胞→(肝星状C)Ⅰ、Ⅲ型胶原纤维纤维母细胞肌纤维母细胞网状支架塌陷→网状纤维融合（无细胞硬化）→肝纤维化（纤维条索未形成间隔而改建小叶结构）↓纤维间隔→小叶结构循环被改建→肝硬化(三) 临床病理类型和病变1. 门脉性肝硬化—Laënnec肝硬化临床上最常见1）肉眼早中期：体积正常或略增大稍硬质地晚期：体积↓，重量↓，硬度↑表面：小结节状或颗粒状切面：圆或类圆结节<1.0cm，大小较一致2）光镜①假小叶（Pseudolobule）：正常肝小叶结构破坏，广泛增生纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕形成大小不等、圆或椭圆形肝细胞团。特点：静脉偏、多、无，有时包绕有汇管区肝细胞脂肪变或坏死肝细胞结节状再生—肝细胞排列紊乱，

细胞较大，核大，染色深，双核②纤维间隔：较薄且均匀新生小胆管假胆管：来源于胆管上皮，无腔淋巴细胞、单核细胞浸润2.坏死后性肝硬化(postnecrotic cirrhosis)肝实质大片坏死+纤维组织增生、肝细胞再生肝炎病毒：主要乙、丙型亚急性重型肝炎戊型肝炎妊妇多为重型爆发型肝炎→坏死后性肝硬化药物中毒：中毒性肝坏死1）肉眼：小、轻、硬、表面结节大小不等，→6cm ，肝变形切面：结节由较宽大的纤维条索包绕2）光镜：①假小叶大小不等②纤维间隔宽、且宽窄不一，小胆管↑，炎细胞↑↑门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化病变不同结节门脉性小,大小较一致纤维间隔薄、均匀新生小胆管炎细胞汇管区集中+ + -大,大小坏死后性不一致宽、不一++ ++ +3.胆汁性肝硬化（biliary cirrhosis）（1）继发性胆汁性肝硬化胆石、肿瘤压迫肝外胆管胆总管、囊肿、纤维化病变1）肉眼：肝↑，表面平滑或细颗粒，

深绿或绿褐色，切面结节小，纤维间隔细2）光镜：肝细胞浆内胆色素沉积→羽毛状变性和坏死胆汁外溢→胆汁湖纤维组织增生、硬化较门脉性和坏死后性轻（2）原发性胆汁性肝硬化有关少见1）病因：不清，可能与自身免疫2）病变：非化脓性破坏性胆管炎，汇管区小胆管上皮空泡变性、坏死，淋巴细胞细胞浸润，纤维组织增生胆汁性肝硬化（四）临床病理联系

1.门脉高压症(portacl hypertension) 1）原因①假小叶形成肝纤维化→压迫小叶下静脉（窦后）静脉→ →肝窦受压门脉回流受阻②肝动脉↓

小叶间动脉（营养血管，压力高）↓↓异常吻合支门静脉→小叶间静脉（机能血管，压力低）门脉压↑2）临床表现①脾肿大：白髓↓或纤维化，红髓含铁血黄素沉积，纤维组织↑，贫血、出血倾向（脾功亢进）②胃肠淤血、粘膜水肿→食欲↓，消化↓③腹水：门脉系淤血→胃肠淤血水肿→肠系膜毛细血管压力↑通透性↑◆肝细胞合成白蛋白↓→低蛋白血症→ 胶体渗透压↓◆肝灭活激素功能↓→醛固酮、抗利尿激素↑→水钠潴留④侧支循环形成胃冠状静脉→食道下段静脉→奇静脉→上腔静脉（门脉系）曲张→破裂、大呕血→死因肠系膜下静脉→直肠上静脉→直肠静脉丛→直肠下静脉→下腔静脉↓曲张、破裂→便血、贫血脐静脉→腹壁静脉→上、下腔静脉→

脐周静脉网→曲张“海蛇头”2.肝功能不全1）睾丸萎缩，男子乳腺发育：雌激素灭活↓2）蜘蛛痣：雌激素↑→小动脉末梢扩张3）出血倾向：鼻、牙龈、粘浆膜、皮下合成凝血因子↓纤维蛋白原↓脾功能亢进破坏血小板4）肝细胞性黄疸：晚期→肝细胞坏死、胆汁淤积5）肝性脑病（肝昏迷）：肠含氮物在肝解毒↓→氨中毒侧支循环→有毒物直接→脑神经精神综合征(五)结局1）相对稳定2）死因：肝昏迷消化道出血、肝癌、感染四、原发性肝癌

（primary carcinoma of the liver）

（一）概述1.肝细胞或肝内胆管上皮发生的恶性肿瘤2.临床：肝大、疼痛、黄疸、腹水，中年↑ 男> 女二）病变1.肉眼1）早期肝癌：①单个癌结节<3cm ②瘤结节<2个，D总和<3cm。

界清、无出血、坏死，常无临床症状，血清AFP可阳性，5年生存率75%。2）中晚期肝癌：三型①巨块型可达儿头大、多右叶、出血坏死、卫星结节,不合并肝硬化或轻度硬化②多结节型最多见多个散在、圆或椭圆、大小不等多合并较重肝硬化③弥漫型少见弥漫分布，无明显结节或极小结节常合并肝硬化2.组织学类型1）肝细胞癌：最多见，由肝细胞发生分化好：以肝索结构分化差：索状、腺样、实体、小细胞、透明细胞型,纤维板层癌肝细胞癌肝细胞癌2）胆管癌：较少见，肝内胆管上皮发生,多为腺癌3）混合性肝癌：最少见，肝细胞癌+胆管细胞癌胆管上皮癌3.蔓延和转移1）直接：肝内、肝周2）淋巴道：肝门、上腹部、腹膜后淋巴结3）血道：肝、肺、肾上腺、脑、骨门V→肝内多发转移结节4.临床病理联系肝硬化病史、进行性消瘦、肝区疼痛、肝迅速增大、黄疸、腹水、AFP↑癌结节破裂→大出血肝昏迷5.病因及发病机制1）病毒性肝炎①乙肝与肝癌关系密切肝癌病例HbsAg阳性率81.82%，国外报道高发区60-90%肝癌来自HBV感染HBV基因整合→肝癌细胞DNA中（X基因处）→HBxAg表达异常→癌变。②HCV感染肝癌HCVAb（+）（日本70%、西欧65-75%）2）肝硬化：关系密切肝细胞癌伴肝硬化50-80%（国外）、74.9%（国内）7年左右肝硬化→肝癌坏死后性>肝炎后>门脉性3）真菌及毒素：黄曲霉菌、青霉菌等→诱发肝癌4）亚硝胺类化合物：二甲基亚硝胺