承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
土方回填工程检验批质量验收记录
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 分包单位 质量验收规范的规定 允许偏差或允许值（mm） 桩基场地平整 人工 ±30 机械 ±50 分项工程名称 项目经理 验收部位 专业工长 分包项目经理 施工班组长 监理单位 验收记录 施工单位检查评定记录 检查项目 主1 标高 控项2 分层压实系数 目 一1 回填土料 般分层厚度 2 项及含水量 目 3 表面平整度 基坑基槽 -50 管沟 地（路）面基础层 -50 实测值 -50 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 20 20 30 20 20 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论
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