学院： 学生本人基本情况姓 名 身份证号码 联系电话 家庭住址 专业 性 别 班级： 政治面貌 寝室号 学号： 家庭人均年收入 民 族 元 出生年月 学生陈述申请认定理由民主评议认定决定 省 市 县（区） 镇 村 社（组） 注：可另附详细情况说明。 学生签字： 年 月 日 A.家庭经济一般困难 □ 推荐档次B.家庭经济困难 □ C.家庭经济特殊困难 □ D.家庭经济不困难□ 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日 注：需要申请认定家庭经济困难的学生必须如实填写本表。
学生资助管理中心 制
学 院 意 见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整学校学生资助管理机构 。 为 。 工作组组长签字： 年 月 日 意见 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 经学生所在院提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
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