安装单位工程技术资料组卷目录及表式

（安 装） 单位工程 施 工 技 术 归 档 资 料

第 卷

编制单位： 编制日期： 密 级： 储存期限：

共 卷 第 卷

安装单位工程施工技术资料组卷名目及表式

质量治理资料

一、开工预备时期技术文件 1、单位工程开工报告

2、设计交底、图纸会审记录

3、单位工程施工组织设计或施工技术措施 4、技术（安全）交底记录

5、单位工程质量监督注册申报表 二、单位工程质量评定资料 1、单位工程质量检验综合评定表 2、单位工程质量保证资料核查表 3、单位工程观感质量评定表

4、分部工程质量检验评定表 5、分项工程质量检验评定表 6、单位工程竣工报告 7、单位工程竣工验收证书 8、监理单位工程质量评估报告 9、勘察设计单位工程质量检查报告

10、建设单位工程竣工验收报告（验收纪要） 11、单位工程质量认证书（工程质量监督报告） 三、工程质量事故、质量问题处理资料

1、建设（监理）单位通知、指令及处理结果资料 2、工程质量监督站通知、通报、检查意见资料 3

、工程质量事故报告、处理措施、处理结果资料

质量保证资料

1、机械加工类材料合格证及试验报告 2、电气外表类材料合格证及试验报告 3、智能操纵类材料合格证及试验报告 4、设备合格证

5、设备试（检）验报告

6、焊接焊缝、焊材检查记录 7、制作、防腐、保温安装记录 8、探伤检验报告 9、锚固力试验报告 10、材料（设备）代用单 11、随机技术文件

12、设备开箱检查及零部件清点记录 13、工程定位测量记录

质管安No.1 质管安No.1-1 质管安No.1-2 质管安No.1-3 质管安No.1-4 质管安No.1-5 质管安No.2 质管安No.2-1 质管安No.2-2 质管安No.2-3 质管安No.2-4 质管安No.2-5 质管安No.2-6 质管安No.2-7 质管安No.2-8 质管安No.2-9 质管安No.2-10 质管安No.2-11 质管安No.3 质管安No.3-1 质管安No.3-2 质管安No.3-3

质保安No.1 质保安No.2 质保安No.3 质保安No.4 质保安No.5 质保安No.6 质保安No.7 质保安No.8 质保安No.9 质保安No.10 质保安No.11 质保安No.12 质保安No.13

14、设备基础检查记录

15、基础垫铁布放

16、二次灌浆检查及砼强度试验报告 17、隐藏工程检查验收记录 18、结构吊装记录 19、中间验收记录

20、排水管路灌水、通水试验记录 21、管路试压检查记录 22、阀件试压检查记录 23、压力容器耐压试验记录 24、特种设备性能检测报告

25、接地电阻测试记录 26、绝缘电阻测试记录

27、机械设备试验、调试、试运转记录 28、电气设备试验、调试、试运转记录 29、智能操纵系统试验、调试、试运转记录 30、空、重载调试记录

31、施工组织设计、施工措施、作业规程 32、施工及质量自检记录 33、设计变更通知单 34、竣工图

质保安No.14 质保安No.15 质保安No.16 质保安No.17 质保安No.18 质保安No.19 质保安No.20 质保安No.21 质保安No.22 质保安No.23 质保安No.24 质保安No.25 质保安No.26 质保安No.27 质保安No.28 质保安No.29 质保安No.30 质保安No.31 质保安No.32 质保安No.33 质保安No.34

质量治理资料

工程名称: 施工单位:

质管安Ｎｏ.1

质量治理资料

一、开工预备时期技术文件

工程名称: 施工单位:

质管安Ｎｏ.1

一、开工预备时期技术文件名目

序号 1 2 3 4 5 资料编号 资料名称 份数/页数 备注 质管安NO.1-1 质管安NO.1-2 质管安NO.1-3 质管安NO.1-4 质管安NO.1-5 单位工程开工报告 设计交底、图纸会审记录 施工组织设计或施工措施 技术（安全）交底资料 单位工程质量监督注册申报表 / / / /

质管安Ｎｏ.1-1

质量治理资料

一、开工预备时期技术文件

1、单位工程开工报告

工程名称: 施工单位:

质管安Ｎｏ.1-1-1

单位工程开工报告

单项工程名称 单位工程名称 工程地点 单位工程 编号 实际开工日期 工程造价 (万元) 打算开工日期 施工单位名称 工程简要内容及工量 施工单位： （公章） 年 月 日 监理单位： （公章） 年 月 日 建设单位： （公章） 年 月 日

本表参照《煤炭建设工程质量技术资料治理规定与评级方法》编制，如有调整可增加栏目

质管安Ｎｏ.1-2

质量治理资料

一、开工预备时期技术文件

2、设计交底、图纸会审记录

工程名称: 施工单位: 质管安Ｎｏ.1-2-1

设计交底、图纸会审记录 单位工程名称 参加单位 及人员 建设单位： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 图纸名称 设计单位： （签章） 年 月 日 主持单位负责人 存在问题及意见 解决意见 建设单位： （签章） 年 月 日 监理单位： （签章） 年 月 日 施工单位： （签章） 年 月 日 质管安Ｎｏ.1-3

质量治理资料

一、开工预备时期技术文件

3、 施工组织设计或施工措施

工程名称: 施工单位:

质管安Ｎｏ.1-4

质量治理资料

一、开工预备时期技术文件

4、 技术（安全）交底记录

工程名称: 施工单位:

质管安Ｎｏ.1-4-1

技术（安全）交底记录 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 交 底 内 容 说明： 交底人： 年 月 日 同意人：

年 月 日 质管安Ｎｏ.2

质量治理资料

二、单位工程质量评定资料

工程名称: 施工单位:

质管安Ｎｏ.2

一、 单位工程质量评定资料名目

序号 资料编号 资料名称 份数/页数 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11、

质管安NO.2-1 质管安NO.2-2 质管安NO.2-3 质管安NO.2-4 质管安NO.2-5 质管安NO.2-6 质管安NO.2-7 质管安NO.2-8 质管安NO.2-9 质管安NO.2-10 质管安NO.2-11 单位工程质量综合评定表 单位工程质量保证资料核查表 单位工程观感质量评定表 分部工程质量评定表 分项工程质量检验评定表 单位工程竣工报告 单位工程竣工验收证书 监理单位工程质量评估报告 勘查、设计单位工程质量检查报告 建设单位工程竣工验收报告（纪要） 单位工程质量认证书

质管安Ｎｏ.2-1

质量治理资料

二、单位工程质量评定资料

1、单位工程质量综合评定表

工程名称: 施工单位:

质管安Ｎｏ.2-1-1

单位工程质量综合评定表

工程名称： 施工单位：

开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日 项次 检验项目 评定情形 共 分部 分部工程 1 质量评定汇总 优良率 % 指定分部质量等级： 共核查： 项 质量保证资料 2 评定 齐全 项 差不多齐全 项 应得 分 3 观感质量评定 实得 分 得分率 % 评定等级： 施工单位： （签章） 年 月 日 监理单位： （签章） 年 月 日 建设单位： （签章） 年 月 日 其中： 其中优良 分部 核定情形 质管安Ｎｏ.2-2

单位工程质量保证资料核查表

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 结论： 施工单位项目经理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 资料名称 机械加工类材料合格证及试验报告 电气外表类材料合格证及试验报告 智能操纵类材料合格证及试验报告 设备合格证 设备试（检）验报告 焊接焊缝、焊材检查记录 制作、防腐、保温安装记录 探伤检验报告 锚固力试验报告 材料（设备）代用单 随机技术文件 设备开箱检查及零部件清点记录 工程定位测量记录 设备基础检查记录 基础垫铁布放 二次灌浆检查及砼强度试验报告 隐藏工程检查验收记录 结构吊装记录 中间验收记录 排水管路灌水、通水试验记录 管路试压检查记录 阀件试压检查记录 压力容器耐压试验记录 特种设备性能检测报告 接地电阻测试记录 绝缘电阻测试记录 机械设备试验、调试、试运转记录 电气设备试验、调试、试运转记录 智能操纵系统试验、调试、试运转记录 空、重载调试记录 施工措施、作业规程 施工及质量自检记录 设计变更通知单 竣工图 资料编号 质保安No.1 质保安No.2 质保安No.3 质保安No.4 质保安No.5 质保安No.6 质保安No.7 质保安No.8 质保安No.9 质保安No.10 质保安No.11 质保安No.12 质保安No.13 质保安No.14 质保安No.15 质保安No.16 质保安No.17 质保安No.18 质保安No.19 质保安No.20 质保安No.21 质保安No.22 质保安 No.23 质保安 No.24 质保安 No.25 质保安 No.26 质保安 No.27 质保安 No.28 质保安 No.29 质保安 No.30 质保安 No.31 质保安 No.32 质保安 No.33 质保安 No.34 份数 核查情形 质管安Ｎｏ.2-3

质量治理资料

二、单位工程质量评定资料

3、单位工程观感质量评定表

工程名称: 施工单位:

质管安NO.2-3-1

单位工程观感质量评定表

单位工程名称：

序号 项目 标准要求 标准分 实得分 1 机房布置 及卫生 管线布置 密封性能 布置符合设计要求，机房（硐室）清洁，无灰尘、杂物及油污。 美观、整齐、符合设计及标准要求。 密封完好，无渗漏，符合标准要求。 硐室照明灯具完好，布置符合设计及标准要求 铭牌标志及零部件完整，表面无磕碰、损害，符合设计及标准要求。 运转正常，符合标准或技术文件要求 合 计 1 2 3 1 1.5 1 2 3.5 10 4 照明 5 设备 6 试运转

注：①室（硐室）外管路、缆线、井筒装备及井架不做观感质量评定；

②施工单位自评时，应有三人以上参加（包括质检部门人员）； ③竣工验收时，应由建设、设计、施工及监理单位各派一人参加；

④实得分相加与标准分相加之比得分率，每一工程有几项时，按几项的实得分与标准分相比； ⑤序号码2～6除一样观看外，可按本标准规定对外观可见部分进行实测实量检查。

质管安Ｎｏ.2-4

质量治理资料

二、单位工程质量评定资料

4、分部工程质量评定表

工程名称: 施工单位:

质管安NO.2-4-1

分部工程质量评定表 单位工程名称：

分部工程名称： 分部工程性质:

序号 分项工程名称 评定等级 合格 优良 性质 备 注 合 计 优良率 % 核 评 定 等 级 施工单位： 技术负责人： 工程负责人： 年 月 日 监理（建设）单位： 总监理工程师（项目负责人）： 年 月 日 定 等 级 注：分部工程性质是指该分部工程为要紧分部工程或一样分部工程

质管安Ｎｏ.2-5

质量治理资料

二、单位工程质量评定资料

5、分项工程质量评定表

工程名称: 施工单位:

质保安No.2-5

分项工程质量检验评定表 单位工程名称： 分项工程名称： 分部工程名称： 分项工程性质：

保 证 项 目 基 本 项 目 允 许 偏 差 项 目 质量保证资料 检查结果 评工程负责人： 年 月 日 定 等班组长： 年 月 日 级 核监理工程师： 定 等 级 项 目 1 2 3 4 项 目 1 2 3 4 项 目 1 2 3 4 项 目 1 2 3 4 竣工图 施工技术措施 施工及质量自检记录 保证项目 差不多项目 承诺偏差项目 质量保证资料 检查 项，合格 项 检查 项，其中优良 项，优良率 % 实测 点，其中合格 点，合格率 % 符合要求 质 量 情 况 质 量 情 况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 等 级 承诺偏实测值 （mm） 差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 （mm） 质 量 情 况 年 月 日 质管安No.2-6

质量治理资料

二、单位工程质量评定资料

6、单位工程竣工报告

工程名称: 施工单位:

质管安No.2-6

单位工程竣工报告

单位工程名称 工程地点 建设单位 工程特点 工作量 打算开工日期 打算竣工日期 年 月 日 年 月 日 工程量 实际开工日期 实际竣工日期 年 月 日 年 月 日 工期是否延期及延期缘故： 竣工条件说明： 施工单位： (公章) 年 月 日 本表取自《煤炭建设工程质量技术资料治理规定与评级方法》，如有调整可增加栏目

质管安No.2-7

质量治理资料 二、 单位工程质量评定资料

7、单位工程竣工验收证书

工程名称: 施工单位:

质管安No.2-7

单位工程竣工验收证书

工程名称 工程类别 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 开工日期 工作量 工程量 竣工日期 工程内容及质量验收评定情形： 验收意见： 年 月 日 参加验收人员： 施工单位： （公章） 工地代表： 设计单位： （公章） 驻工地代表： 监理单位： （公章） 工地代表： 建设单位： （公章） 工程负责人： 质管安No.2-8

质量治理资料

二、 单位工程质量评定资料

8、监理单位工程质量评估报告

工程名称: 施工单位:

质管安No.2-8

监理单位工程质量评估报告 单位工程名称 监理单位名称 监理单位地址 监理单位 联系 1、监理单位质量责任行为的履行情形： 2、监理单位执行工程监理规范的情形： 3、在施工过程中，执行国家有关法律、法规、强制性标准、条文和设计文件承包合同的情形： 4、施工过程中签发的“监理工程师通知单”，“监理工程师通知单回复单”及监督机构签发的“质量问题整改通知单”，施工单位按要求按时限落实整改情形： 5、对质量等级的核定情形： 6、对工程遗留质量缺陷的处理意见： 7、执行旁站、巡视平行检查监理形式的情形： 8、其它需要说明的情形： 总监理工程师： 年 月 日 监理单位技术负责人： 年 月 日 监理单位公章 监理单位法人代表： 年 月 日 质管安No.2-9

质量治理资料

二、 单位工程质量评定资料

9、设计单位工程质量检查报告

工程名称: 施工单位:

质管安No.2-9

设计单位工程质量检查报告 单位工程名称 设计单位名称 设计单位地址 设计单位 设计合理使用年限 质量验收意见: 1、 通过现场全面检查，工程质量是否满足设计文件的要求， 是否表达设计意图，是否认可施工单位的自评意见。 2、 本工程是否依法进行设计，是否依照批准的矿井地质勘探 报告资料进行设计的。 3、本工程是否按强制性标准和强制性条文进行工程设计。 4、在施工过程中，设计单位签发的设计文件（包括设计变更通 知单和技术核定单等）是否符合国家规范、强制性标准要求，实体 质量是否与设计文件相符。 5、在施工过程中，是否发觉结构性的质量缺陷。 6、本工程是否完成工程设计文件要求的各项内容。 项目负责人： 年 月 日 设计单位 单位技术负责人： 年 月 日 单位法人代表： 年 月 日 (公章) 联系 质管安No.2-10

质量治理资料

二、单位工程质量评定资料

10、建设单位工程竣工验收报告

（纪要）

工程名称: 施工单位:

质管安No.2-10

建设单位工程竣工质量验收报告

单位工程名称 施工单位名称 勘察单位名称 设计单位名称 监理单位名称 开工时刻 工程造价(万元) / 中煤国际南京设计研究院监理公司 竣工时刻 各方主体质量验收意见（各单位盖章） 施工 优良 单位 竣工验收时刻 工程概况： 设计 监理 优良 单位 单位 年 月 日 优良 竣工验收内容： 1、……安装工程已按合同和设计要求完成各项施工内容，工程内容符合法律、法规强制性标准条文。 2、体会收小组人员批阅工程档案资料齐全完整。 3、经实地检查和试运行，工程质量和各项工程使用功能符合设计要求，表达设计意图。 竣工验收标准： MT5010-1995煤矿安装工程质量检验评定标准。 建设单位执行差不多建设程序情形： 本工程经历从立项—招标——报监——开工——竣工的过程，整个过程符合差不多建设程序要求。 竣工质量验收意见： 1.该工程符合国家和地点现行法律、法规、强制性标准条文； 2.该工程符合施工图纸、设计文件和合同要求。 3.工程质量保证齐全、有效。 工程质量评定：优良。 工程竣工验收结论： 1、符合国家和地点现行法律、法规、强制性标准条文； 2、同意使用 验收组职务 组 长 副 组 长 姓 名 工 作 单 位 专业及职称 签 名 竣工验收人员签字 成 员 建设单位项目负责人（签名）： 建设单位（公章） 建设单位法定代表人（签名）： 年 月 日

煤 炭 工 业 建 设 工 程

单 位 工 程 质 量 认 证

申 请 书

单项工程名称: 单位工程名称:

工 程 类 别: 工 程 性 质:

建设单位： （公章）

年 月 日

煤炭工业建设工程质量监督总站制

单位工程名称 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 检测单位 设计工程量 打算工作量 开工日期 工程内容及技术特点： 资质 资质 资质 资质 资质 资金来源 项目负责人 完成工程量 完成工作量 竣工日期 项目负责人 工地代表 施工负责人 总监理工程师 负责人 单 位 工 程 验 收 评 级 意 见 验收人员签名 建设单位（公章） 年 月 日 施工单位（公章） 年 月 日 设计单位（公章） 年 月 日 监理单位（公章） 年 月 日 注：1.此表由建设单位组织填写 ；

2.评级意见要填详细意见内容。

质管安NO.2-11

煤 炭 工 业 建 设 工 程

单 位 工 程 质 量

认 证 书

单项工程名称: 单位工程名称: 工 程 类 别: 工 程 性 质: 认 证 等 级:

工程质量监督站

年 月 日

单位工程名称 资金来源 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 检测单位 设计工程量 打算工作量 开工日期 资质 资质 资质 资质 资质 项目负责人 完成工程量 完成工作量 竣工日期 项目负责人 工地代表 施工负责人 总监理工程师 负责人 工程内容及技术特点： 各方责任主体质量行为（结合日常监督）情形： 质量核查结果： 1、分部工程共 分部，合格 分部，优良 分部，优良率 %，指定分部质量等级 。 2、质量操纵（保证）资料共 项，差不多齐全 项，齐全完整 项。 3、质量观感评分，应得 分，实得 分，得分率 %。 工程质量认证等级 。 认证意见： 总工程师 站长签发： 认证组人员（签名） 组长： ------- 成员： 工程质量监督站（公章） 年 月 日 注：此表由矿区工程质量监督站填写

1.本认证书一式3份，质监站存档1份、发给建设、施工单位各1份。 2.工程类别：填矿建、土建或机电安装。

3.工程性质：填要紧单位工程或一样单位工程。

质管安No.3

质量治理资料

三、工程质量事故、质量问题

处理资料

工程名称: 施工单位:

质管安No.3

四、工程质量事故、质量问题

处理资料名目

序号 资料编号 资料名称 建设（监理）单位通知、指令及处理结果汇总表 工程质量监督站通知、通报、检查意见汇总表 工程质量事故报告、处理措施、处理结果汇总表 份数/页数 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

质管安NO.3-1 质管安NO.3-2 质管安NO.3-3 / / / 质管安No.3-1

质量治理资料

三、工程质量事故、质量问题

1、处理资料

（监理）单位通知、指令及

处理结果资料

工程名称: 施工单位:

质管安No.3-1-1

监理工程师通知单

工程名称： 编号：

致： 事由： 内容： 项 目 监 理 机 构： 总/专业监理工程师： 日 期：

质管安No.3-1-2

监理工程师通知回复单 工程名称: 编号： 致: （监理单位） 我方接到编号为 的监理工程师通知后,已按要求完成了 工作，现呈上，请予以复查。 详细内容： 承包单位： 项目经理： 日 期： 复查意见： 项目监理机构： 监 理 工程师： 日 期： 质管安No.3-2

质量治理资料

三、工程质量事故、质量问题

处理资料

1、 质量监督站通知、通报、

检查意见资料

工程名称: 施工单位:

质管安No.3-3

质量治理资料

三、工程质量事故、质量问题

处理资料

3、工程质量事故报告、 处理措施、处理结果资料

工程名称: 施工单位:

质管安No.3-3-1

工程质量事故报告

报告单位 工程名称 施工单位 设计单位 建设单位 施工情形及要紧缘故： 事故发生时刻 事故发生地点 事故造成缺失 事故造成死亡 监理单位 采取措施： 报告单位负责人： 报告人： 报告日期： 年 月 日

质管安No.3-3-2

工程质量事故处理记录表

建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 施工情形： 事故缘故： 处理结论： 单位工程名称 事故发生时刻 事故造成缺失 要紧责任单位 施工单位： （签章） 年 月 日 设计单位： （签章） 年 月 日 监理单位： （签章） 年 月 日 建设单位： （签章） 年 月 日 填表人： 年 月 日

质 量 保 证 资 料

工程名称: 施工单位:

质保安No.1

质量保证资料

1、机械加工类材料合格证及试验报告

（试验报告表式见检测单位的试验报告）

工程名称: 施工单位:

质保安No.1

机械加工类材料合格证及试验报告汇总表

序产品名称及规格 号 生产厂家 数量 合格证、 试验报告编号 报告 日期 试验 结果 使用部位及有关说明 项目（专业）技术负责人： 质量检查员：

日 期：

质保安No.1-1

机械加工类合格证贴条 1 2 3

序号 设备名称 合格证原编号 合格证代表数量 进货数量 工程总需要量 设备验收单编号 抽样试验托付单编号 抽样试验结论 供货单位 到货日期 查对标牌验收情形 合格证收到日期

（合格证粘贴处）

质保安No.2

质量保证资料

2、电气外表类材料合格证及试验报告

（试验报告表式见检测单位的试验报告）

工程名称: 施工单位:

质保安No.2

电气外表类材料合格证及试验报告汇总表

序产品名称及规格 号 生产厂家 数量 合格证、 试验报告编号 报告 日期 试验 结果 使用部位及有关说明 项目（专业）技术负责人： 质量检查员：

日 期：

质保安No.2-1

电气外表类合格证贴条 1 2 3

序号 设备名称 合格证原编号 合格证代表数量 进货数量 工程总需要量 设备验收单编号 抽样试验托付单编号 抽样试验结论 供货单位 到货日期 查对标牌验收情形 合格证收到日期

（合格证粘贴处）

质保安No.3

质量保证资料

3、智能操纵类材料合格证及试验报告

（试验报告表式见检测单位的试验报告）

工程名称: 施工单位:

质保安No.3

智能操纵类材料合格证及试验报告汇总表

序产品名称及规格 号 生产厂家 数量 合格证、 试验报告编号 报告 日期 试验 结果 使用部位及有关说明 项目（专业）技术负责人： 质量检查员：

日 期：

质保安No.3-1

智能操纵类材料合格证贴条

序号 设备名称 合格证原编号 合格证代表数量 进货数量 工程总需要量 设备验收单编号 抽样试验托付单编号 抽样试验结论 供货单位 到货日期 查对标牌验收情形 合格证收到日期 1 2 3

（合格证粘贴处）

质量保证资料

4、设备合格证

质保安No.4

工程名称: 施工单位:

质保安No.4

设备合格证及试（检）验报告汇总表

序号 设备 名称及规格 单数位 量 生产厂家 合格证、 检验报告编号 使用检验 备注 部位 结果 施工单位： （签章） 监理（建设）单位： （签章）

日 期：

质保安No.4-1

设备合格证贴条

序号 设备名称 合格证原编号 合格证代表数量 进货数量 工程总需要量 设备验收单编号 抽样试验托付单编号 抽样试验结论 供货单位 到货日期 查对标牌验收情形 合格证收到日期 1 2 3

（合格证粘贴处）

质量保证资料

5、设备试（检）验报告 （见检测单位的试验报告）

质保安No.5

工程名称: 施工单位:

质保安No.6

质量保证资料

6、焊接焊缝、焊材检查记录

工程名称: 施工单位:

质保安No.7

质量保证资料

7、制作、防腐、保温安装记录

工程名称: 施工单位:

质量保证资料

8、探 伤 检 验 报 告（见检测单位的试验报告）

质保安No.8

工程名称: 施工单位:

质量保证资料

9、锚杆抗拔力检测报告

质保安No.9

工程名称: 施工单位:

质保安No.9-1

锚杆支护抗拔力检测记录

工程名称： 施工单位： 检测单位： 设计抗拔力： 检查序数及部位 测点部位 检测结果（KN） 序号 部位 1 2 3 判定 检测日期 4 施工单位： 检测人 员签字 年 月 日 监理（建设）单位： 年 月 日 注：若本表填不下可增加栏目

质保安No.10

质量保证资料

10、材料（设备）代用单

工程名称: 施工单位:

质保安No.10-1

材料（设备）代用单

单项工程名称 单位工程名称 施工单位名称 设计单位名称 材料代用缘故： 相关图纸编号： 代用内容： 施工单位负责人： 日 期： 审核结果： 施工单位负责人： 监理工程师： 建设单位代表： 年 月 日 年 月 日 年 月 日

质保安No.11

质量保证资料

11、随 机 技 术 文 件

工程名称: 施工单位:

质保安No.11

随机技术文件资料汇总表

序号 随机技术文件 名称 资料 数量 存档 单位 交接人 保管人 日期

质量保证资料

12、设备开箱检验报告

质保安No.12

工程名称: 施工单位:

质保安No.12-1

设备开箱检验报告

工程项目名称 设备/材料名称 供货厂商名称 参加检验人员 年 月 日 接 存 单 位 名 称 份 数 页 数 检 随 装箱单 机 合格证 文 说明书 件 图 纸 验 包装、铭牌等标记核对： 设备、附件、备品备件、附属机具的数量、规格、型号核对： 内 要紧结构尺寸、安装尺寸核对： 容 物品外观质量检验： 检验结论： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 供货厂商：

质保安No.13

质量保证资料

13、工 程 定 位 测 量 记 录

工程名称: 施工单位:

质保安No.13-1

工 单位工程名称 施工单位 定位测量依据 程 定 位 测 量 记 录 测量结果及示意图： 建设单位： 签字： 年 月 日 监理单位： 签字： 年 月 日 测量人： 签字： 年 月 日 校核人： 签字： 年 月 日 质保安No.14

质量保证资料

14、设备基础检查记录

（按设备基础图作竣工图）

工程名称: 施工单位:

质保安No.14-1

设备基础检查记录

工程项目名称 设备基础名称 施工分包单位 第 页 设备位置号 共 页 参加检验人员 检验内容： 简图： 年 月 日 检验情形描述： 检验结论： 建设单位： 年 月 日 监理单位: 年 月 日 安装施工单位: 年 月 日 土建施工单位: 年 月 日

质保安No.15

质量保证资料

15、基础垫铁布放

工程名称: 施工单位:

质保安No.15-1

基础垫铁布置表

工程名称 工程部位 施工单位 测绘日期 年 月 日 基础垫铁示意图及说明： 编号 平垫铁规格尺寸 （长*宽*高） 层数 编号 斜垫铁规格尺寸 （长*宽*高） 层数

质量保证资料

记录人： 监理工程师：

质保安No.16

16、二次灌浆检查记录及强度

试验报告

（见检测单位的试验报告）

工程名称: 施工单位:

质保安No.16-1

二次灌浆检查及砼强度试验记录

分项工程名称 单位工程名称 设备规格型号 设备生产厂家 序号 1 检查项目 设备位号 出厂日期 质量标准 检查结果 设备安装前，混凝土基础应剁成麻面，并在灌浆二次灌浆处 前用水冲洗洁净 垫铁与基础面应接触良好 必须捣固密实，基础螺栓严禁产生歪斜 2 放置垫铁部位 3 灌浆时 4 二次灌浆所有砂浆或混凝应比基础的混凝土强度土的强度等级 等级高一级 施工单位检查结果： 符合标准 质量检查员： 技术负责人： 年 月 日 监理单位验收意见： 监理工程师（建设单位技术负责人）： 年 月 日

质保安No.17

质量保证资料

17、隐藏工程检查验收记录

工程名称: 施工单位:

隐藏工程检查验收记录

质保安No.17-1

工程名称 工程部位 隐藏工程示意图及说明： 检查验收 意见 施工单位： （章） 质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 施工单位 验收日期 监理单位： （章） 验收人员： 年 月 日

建设单位： （章） 验收人员： 年 月 日

质保安No.18

质量保证资料

18、构件吊装记录

工程名称: 施工单位:

构 件 吊 装 记 录

质保安No.18-1

工程名称 施工单位 施工图号 吊装机具 搭接 长度 施工层段 轴线及坐标 构件合格证标号 吊装日期 固定方法 连接处接缝 端头 处理 质量 情形 构件名称 安装安装位置 型号 标高

施工技术负责人： 质量检查员： 记录员：

监理工程师：

年 月 日

质保安No.19

质量保证资料

19、中间验收记录

工程名称: 施工单位: 中 间 验 收 记 录

质保安No.19-1

单位工程名称 检 查 内 容 验 收 意 见 验 收 单 位 建设单位 分部工程名称 监理单位 年 月 日 施工单位 年 月 日 年 月 日

质保安No.20

质量保证资料

20、排水管路灌水、通水试验记录

工程名称: 施工单位:

质保安No.20-1

排水管道灌水和通水试验记录

单位工程名称 分项工程名称 环境温度 管段名称及编号 总包单位 分包单位 试验日期 检查方法 检查结论 灌水高度（M） 灌水时刻 施工单位 试验人： 年 月 日 质检员： 年 月 日 监理（建设）单位 监理工程师： 年 月 日 建设单位工地 负责人： 年 月 日 质保安No.21

质量保证资料

21、管道试压检查记录

工程名称: 施工单位:

管道试压检查记录 质保安No.21-1

分项工程名称 施工单位 设计参数 设计 压力工作 压力 试验日期 强度试验压力（MPa） 压力 年 月 日 管路编号及规格（∮） 严密性试验压力（MPa） 渗水量（cm3 /min） （MPa） （MPa） 时刻 压力时刻 介质 介质 （MPa） （min） （MPa）（min） 结果 施工单位 试验人： 年 月 日 质检员： 年 月 日 监理（建设）单位 监理工程师： 年 月 日 建设单位工地 负责人： 年 月 日 质保安No.22

质量保证资料

22、阀件试压检查记录

工程名称: 施工单位:

阀件试压检查记录

质保安No.22-1

分项工程名称 施工单位 设计参数 设计 压力工作 压力 试验日期 强度试验压力（MPa） 压力 年 月 日 阀件编号及规格（DG） 严密性试验压力（MPa） 渗水量（cm3 /min） （MPa） （MPa） 时刻 压力时刻 介质 介质 （MPa） （min） （MPa）（min） 结果 施工单位 试验人： 年 月 日 质检员： 年 月 日 监理（建设）单位 监理工程师： 年 月 日 建设单位工地 负责人： 年 月 日 质保安No.23

质量保证资料

23、压力容器耐压试验记录

（见技术监督局检验报告）

工程名称: 施工单位:

质保安No.24

质量保证资料

24、特种设备性能检测报告

（见检测单位的试验报告）

工程名称: 施工单位:

质保安No.25

质量保证资料

25、接地电阻测试记录

工程名称: 施工单位:

接地电阻测试记录

质保安No.25-1

工程名称 分项工程名称 外表型号 接地类型 1 2 3 4 组别 及实 测数 据 （Ω） 5 6 7 8 9 10 系统 设计要求 测试结论 防雷接地 ≤ Ω 施工单位 监理（建设） 单位 静电接地 ≤ Ω 其它 日 期 爱护接地 ≤ Ω 重复接地 ≤ Ω 施工单位 监理（建设）单位 项目专业技术（质量）负责人： （公章） 年 月 日 监理工程师： （建设单位技术负责人） 测试人： 年 月 日 专业质量检查员： 年 月 日 （公章） 年 月 日

质保安No.26

质量保证资料

26、绝缘电阻测试记录

工程名称: 施工单位:

绝缘电阻测试记录

质保安No.26-1

工程名称 分项工程名称 配电柜、箱、盘、屏 （设备器具） 外表型号 试验对象 位置 路别 A－B 结论 相 间 B－C 施工单位 监理（建设） 单位 计量单位 相对地 MΩ 零对地 日 期 电压 V 相对零 C－A A－N B－N 施工单位 C－N A－PE B－PE C－PE N－PE 监理（建设）单位 专业技术（质量） 负责人： （公章） 年 月 日 监理工程师： （建设单位技术负责人） （公章） 年 月 日 测试人： 年 月 日 专业质量检查员： 年 月 日 注：本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆、设备器具等

绝缘电阻的测试。

质保安No.27

质量保证资料

27、机械设备试验、调试、

试运转记录

（见检测单位的试验报告）

工程名称: 施工单位:

质保安No.27-1

机械设备试验、调试、试运行记录

工程名称 试验项目 试验时刻 试验内容、 过程、 问题及处理 施工单位 报告日期 由 月 日 时 分开始至 月 日 时 分终止 试运行结果 及结论 建设单位： （签章） 年 月 日 监理单位： （签章） 年 月 日 施工单位： （签章） 年 月 日 试验单位： （签章） 年 月 日

质保安No.28

质量保证资料

28、电气设备试验、调试、

试运行记录

（见检测单位的试验报告）

工程名称: 施工单位:

质保安No.28-1

电气设备试验、调试、试运行记录

工程名称 试验项目 试验时刻 试验内容、 过程、 问题及处理 施工单位 报告日期 由 月 日 时 分开始至 月 日 时 分终止 试验结果 及结论 建设单位： 监理单位： （签章） 年 月 日 （签章） 年 月 日 施工单位： （签章） 年 月 日 试验单位：

（签章） 年 月 日 质保安No.29

质量保证资料

29、智能操纵系统试验、调试、

试运行记录

（见检测单位的试验报告）

工程名称: 施工单位:

质保安No.29-1

智能操纵系统试验、调试、试运行记录

工程名称 试验项目 试验时刻 实验内容、 过程、 问题及处理 施工单位 报告日期 由 月 日 时 分开始至 月 日 时 分终止 试验结果 及结论 建设单位： 监理单位： （签章） 年 月 日 （签章） 年 月 日 施工单位： （签章） 年 月 日 试验单位： （签章） 年 月 日

质保安No.30

质量保证资料

30、空、重载调试记录

工程名称: 施工单位:

质保安No.30-1

空、重载调试记录

分项工程名称 试验日期： 总包单位 分包单位 试验编号 试验条件 试验起止时刻 设备运行时刻(h) 1# 空载 ~ 试验标准 试验结果 结论 施工单位 试验人： 年 月 日 年 月 日 2# 重载 ~ 监理（建设）单位 监理工程师： 建设单位工地 负责人： 年 月 日 年 月 日 质保安No.31

质检员： 年 月 日

质量保证资料

31、施工组织设计、作业规程、

技术措施

工程名称: 施工单位:

质保安No.32

质量保证资料

32、施工及质量自检记录

工程名称: 施工单位:

质保安No.32

施工及质量自检记录表

施工记录 质 量 自 检 记 录 检验项目 保证项目 1 2 3 设 计 值 项目 设计值 承诺偏差 实测值 质量情形 4 5 6 检验项目 合格率 质量情形 优良率 测点部位及实测值 检查人 项 目 差不多项目 1 2 3 4 5 6 承诺偏差项目 班组长

质保安No.33

质量保证资料

33．设 计 变 更 通 知 单

工程名称: 施工单位:

质保安No.33-1

设计变更通知单

编号： 单项工程名称 变更 单位工程名称 部位 事由： 变更内容： 设计单位 建设单位 监理单位 施工单位 （签章） （签章） （签章） （签章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 共 页 第 页

质保安No.34

质量保证资料

34．竣 工 图

工程名称: 施工单位: