姓名性别男性出生
1955年05月21日年龄56岁婚姻状况已婚
职业工人籍贯陕西咸阳民族汉族国籍中国身份证号未带 工作单位电话邮编712000 户口地址xx邮编712000联系人xx
联系人关系兄弟联系人地址联系人电话入院时间 2011年05月13日08时20分病历书写日期 2011年05月13日 病史叙述者: 患者本人·可靠
──────────────────────────────────────── 主诉:
颈肩部疼痛伴左上肢疼痛12天。 现病史:
患者于12天前,无明显诱因出现颈肩部疼痛,伴左上肢疼痛。在陕中二院诊断为为\"颈椎间盘突出症\"未治疗。在西安红会医院给以\"颈痛颗粒\"口服5天未见明显疗效,颈肩部疼痛,伴左上肢疼痛进一步加重。为求进一步治疗今来我院,门诊以\"颈椎间盘突出症\"诊断收住院。自发病以来无恶心、呕吐、头痛发热等不适,二便及饮食正常。
既往xx:
既往体健,否认高血压,糖尿病,心脏病史。否认肝炎,结核等急慢性传染性疾病史。无外伤,手术,输血史。无食物药物过敏史。预防接种史不详。
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个人xx:
适龄结婚,爱人及孩子健康。偶尔吸烟偶尔饮酒体力劳动者。 家族史:
否认家族中有相同疾病xx。 xx xx: T:
36.2℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:
。发育正常,营养中等自主体位,步态正常,面容无明显异常,表情安静,神志清楚,常态,言语清晰,声音响亮,检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及,头颅端正无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,听力尚佳,无流脓及乳突压痛,鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,牙齿排列整齐,两侧扁桃体不大,咽不红,声音无嘶哑,颈无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大,双侧胸廓对称,节律规整,双侧呼吸动度一致,语音震颤无增减,无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心尖部无震颤,摩擦感及抬举性搏动。心界不大,心率80次/分律齐,心音低顿,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦无膨隆,腹壁静脉无怒张,未见胃肠型蠕动波,腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及。肾肋下未及。移动性浊音阴性。叩诊鼓音,肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。
无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查。 专科检查
颈椎生理曲度存在,活动度前屈30°、后伸10°、左侧弯20°、右侧弯20°、左旋30°、右旋30°。双臂丛神经牵拉实验(-)左肱二,肱三头肌腱反射活跃,
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Hoffmann征(-)双直腿抬高实验左80°、右80°。四肢肌力尚可,双膝跟腱反射正常,巴氏征(-)。
辅助检查 MRI扫描提示:
C3-4,C4-5,C5-6,C6-7椎间盘突出 初步诊断 颈椎间盘突出症
康智文2011年05月13日08时分首次病程记录 患者,男,56岁,工人,住院号186121;于
2011年05月13日08时20分因\"颈肩部疼痛伴左上肢疼痛12天。\"门诊入院。现病史:
患者于12天前,无明显诱因出现颈肩部疼痛伴左上肢疼痛。在陕中二院诊断为为\"颈椎间盘突出症\"未治疗。在西安红会医院给以\"颈痛颗粒\"口服5天未见明显疗效,颈肩部疼痛,伴左上肢疼痛进一步加重。为求进一步治疗今来我院,门诊以\"颈椎间盘突出症\"诊断收住院。自发病以来无恶心、呕吐、头痛发热等不适,二便及饮食正常。查体T:
36.8℃,P:80次/分,R:20次分发育正常,营养中等自主体位,步态正查体常,面容慢性病容,表情安静,神志清楚,常态言语清晰,声音低微,检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及,头颅端正无畸形,眼睑无水肿巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,听力尚佳,无流脓及乳突压痛鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,副鼻窦区无压痛,口唇无发绀牙齿排列整齐,两侧扁桃体不大,咽不红,声音无嘶哑,颈无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大,双侧胸廓对称,节律规整,双侧呼吸动度一致,语音震颤无增减,无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心尖部无震颤,摩擦感及抬举性搏动。心界不大,心率80次/
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分,律齐,心音低顿,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦无膨隆,腹壁静脉无怒张,未见胃肠型蠕动波,腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及。肾肋下未及。移动性浊音阴性。叩诊鼓音,肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查脊柱四肢无畸形,关节活动正常,专科检查:
颈椎生理曲度存在,活动度前屈30°、后伸10°、左侧弯20°、右侧弯20°、左旋30°、右旋30°。
双臂丛神经牵拉实验(-)左肱二,肱三头肌腱反射活跃,Hoffmann征(-)双直腿抬高实验左80°、右80°。四肢肌力尚可,双膝跟腱反射正常,巴氏征(-)。辅助检查:
MRI扫描提示:
C3-4,C4-5,C5-6,C6-7椎间盘突出。入院诊断:
颈椎间盘突出症。诊断依据1病史及体征典型、2专科检查明确、3MRI扫描明确。鉴别诊断:
美妮埃综合症无上肢疼痛。治疗计划:
病情向科主任汇报,完善术前准备,行颈椎间盘突出症手术治疗。 2011年05月15日
颈肩部酸困憋张较昨日明显减轻,纳食、夜眠、二便正常。查体: T
36.5℃,P 80次/分,R 20次/分,颈椎穿刺处敷料包扎好,双下肢活动尚可,生理反射存在。注意卧床休息,注意饮食调节。继续给予脱水抗炎等对症治疗。
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