独活寄生类方联合西药与西药治疗类风湿病疗效比较Meta分析

Meta分析

★…谈荣珍**…章新友***…周旭…仵倚…周小玲…张玉娇…齐城成（江西中医药大学 南昌 330004）摘要：目的：系统评价独活寄生类方联合西药与西药治疗类风湿病的有效性和安全性。方法：计算机检索CNKI、VIP、万方、Open…Access…Library、PubMed、Cochrane…library数据库,纳入独活寄生类方相关随机对照实验（RCT）。结果：纳入24篇RCT，共2201例患者。Meta分析结果显示：独活寄生类方联合西药组（联合用药组）总有效率显著高于单用西药组（对照组）（RR=1.27，95%…CI：1.17~1.37）；联合用药组的晨僵时间（WMD=-25.20…min，95%…CI：-46.90~-3.51）、关节疼痛数（WMD=…2.39，95%…CI：3.48~……1.30）、关节压痛数（WMD=-3.23，95%…CI：-4.38~-2.07）、关节肿胀数（WMD=-3.55，95%…CI：-4.66~-2.44）、红细胞沉降率（ESR）（WMD=10.70…mm/h，95%…CI：15.00~……6.39）、类风湿因子（RF）（WMD=…24.97…U/mL，95%…CI：33.66~……16.29）、C反应蛋白（CRP）（WMD=…7.58…mg/L，95%…CI：10.85~……4.31）改善均显著优于对照组；联合用药组腹泻、肝损害发生率均显著低于对照组（均P<0.05），其他不良反应发生率两组差异无统计学意义。结论：独活寄生类方联合西药在类风湿病症状及实验室指标上相比有一定优势，但纳入文献偏倚风险均较高，尚需更多高质量研究予以证实。关键词：独活寄生汤；西药；类风湿病；系统评价；Meta分析中图分类号：R593.22……文献标识码:A

●临床报道类风湿病又称类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA），是以关节及其周围组织非化脓性炎症为主，且病因不明的自身免疫性疾病。我国的RA发病率为0.32%~0.38%，且发病与性别密切

。相关，女性发病率高于男性，男女比例为1∶2［1］

RA好发于手、腕、踝和足部等小关节，症状常反复

。发作，严重影响患者的身体健康及生活质量［2］

RA病因尚不明确，一般认为与遗传和环境因素有关。中医角度的RA被称为“痹证”，病情反复、

。目前临床治疗RA难以治愈，有“顽痹”一说［3］

的西药有非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮

［4］

西药治疗RA有一定的效果，但长期质激素等，

使用存在不良反应多且费用高。现代中药药理研究

，祛风湿类中药有扩冠、扩外周血管、降脂、表明［5］

降压和改善循环作用，可减轻血液黏滞、抗炎、抗凝和抗血栓形成，从而起到改善RA的作用。独活寄生类方以祛风湿类中药为主方，也可用于治疗RA，并具有适用范围广、不良反应少、费用低等优势。

目前，国内外发表了多项独活寄生汤治疗RA的随机对照试验（RCT），但缺乏相关系统评价。因此，本研究系统收集了上述RCT，采用Meta分析的方法比较独活寄生汤联合西药与单用西药治疗RA的有效性和安全性。1…资料与方法1.1…纳入/排除标准…①研究类型：2016年7月28日前发表独活寄生汤相关RCT，语种不限。②研究对象：由公认的诊断标准诊断为RA。③干预措施：试验组采用独活寄生类方联合西药治疗，独活寄生类方剂型、加减、使用方法和剂量不限；对照组采用西药治疗，种类不限。④报告至少一项以下结局指标：总有效率、晨僵时间、关节疼痛数、关节压痛数、关节肿胀数、ESR、RF、CRP、不良应发生率。排除重复发表或无法获取具体临床数据文献、试验组仅使用独活寄生类方的文献、综述、动物试验和非随机对照试验。

1.2…检索策略…计算机检索CNKI、VIP、万方、Open Access Library、PubMed和Cochrane library中发表的相关RCT。中文检索词为：独活寄生、中西医结合、类风湿等，英文检索词为Duhuojisheng、Chinese and Western Medicine和Rheumatoid Arthritis等。检索时间截至2016年7月28日。

1.3…评价方法…①资料提取：由两位研究者平行重复筛选文献、提取数据，并交叉核对结果，若遇到难以确定的分歧，则由第三方裁定。②质量评

●

* 基金项目：江西省卫生计生委中医药科技计划项目（2014B006）。** 第一作者：谈荣珍（1993―），女，2016级硕士研究生。

*** 通信作者：章新友（1962―），男，博士，教授，博士生导师。研究方向：中医药信息管理。E-mail：xinyouzhang@163.com。

·33·

JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE价：采用Cochrane手册偏倚风险评估工具中的7条标准［6］评估文献的偏移风险。③统计学处理：采用RevMan5.2进行Meta分析。分类变量的效应估算指标采用相对危险度（RR）及95%可信区间（CI），连续变量采用加权均数差（WMD）及95%可信区间（CI）。采用I2统计量进行异质性检验，I2≤50%时认为各研究间异质性较小，Meta分析采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型。对于纳入文献数≥10的结局，采用漏斗图检测发表偏移。对最终获得的24篇文献进行逐篇阅读，并［7］采用Jadad评分量表进行质量评价。 2…评价与结果2.1…文献检索结果…初检获587篇文献（其中CNKI 251篇，VIP 233篇，万方103篇，其他数据库0篇），去重剔除文献281篇，标题和摘要初筛剔除文献187篇，阅读全文再排除95篇，最终纳入24篇RCT，共2201例患者，其中试验组共1126例，对照组共1075例，干预时间范围为5天~12月（文献特征见表1）。 15， 21， 23-24， 29-30］2.2…纳入文献分析…10篇文献［10-13，仅提及随机字样，未使用盲法，观察方法未提及，为 14， 16-20， 22， 25-27］ 中5篇［14，高偏倚风险；12篇文献［8-9，17-18， 22， 27］报告了具体的随机方法，但未施盲，1篇［22］ 17-18， 22， 27］ 数据不完整，5篇［14，观察方法未提及，或 31］有分配方法，没有结局指标不完整，2篇文献［28，使用盲法，数据完整，结局数据完整，为中偏倚风险［7］评分量表评价研究质量见表2。（图1）。Jadad量表表1…纳入文献特征纳入研究 受试人数试验组562240366035982030394130476840463867505077

对照组3020402846603599203039403044624036386650508245

干预时间3月24周2月2月14d90d12周90d5d3月28d6月12周16周6月3月3月24周3月12周3月3月12月12周

干预措施试验组独活寄生汤+①独活寄生汤加味+③⑨独活寄生汤加减+④⑤独活寄生汤+④⑤自拟独活寄生五藤汤+③⑤⑥独活寄生丸+③+布洛芬加味独活寄生汤+①改良独活寄生汤+①③独活寄生汤+③⑤⑦⑧独活寄生汤加减+③④+甲泼尼龙

独活寄生汤加减+①③

独活寄生汤+①独活寄生汤+③独活寄生汤+①独活寄生汤加减+③独活寄生汤+①③④独活寄生汤加减+⑤独活寄生汤+①⑦独活寄生汤加减+②③独活寄生汤加减+⑧⑩独活寄生汤加减+④⑩独活寄生汤加减+③⑤独活寄生汤+萘普生+①③

独活寄生汤+④

对照组①③⑨④⑤④⑤③⑤⑥③+布洛芬①①③③⑤⑦⑧③④+甲泼尼龙

①③①③①③①③④⑤①⑦②③⑧⑩④⑩③⑤萘普生+①③

④

●临床报道●安卫红2006［8］罗试计2007［9］陈立山2009［10］姜海涛2010［11］李国建2011［12］孙建华2011［13］黄 琳2012［14］杨榆娟2012［15］曾宪祥2012［16］向小乾2012［17］王国芬2013［18］卞小芳2013［19］窦春霞2013［20］张文举2013［21］陈勉杰2013［22］邹里彬2014［23］姜 玲2014［24］于建伟2014［25］倪忠良2015［26］张矿军2015［27］喻 萍2015［28］王永万2015［29］张可成2015［30］钱 鑫2016［31］

注：①来氟米特；②双氯芬酸钠；③甲氨蝶呤；④美洛昔康；⑤柳氮磺胺吡啶；⑥盐酸氨基葡萄糖胶囊；⑦尼美舒利；⑧羟氯喹；⑨塞来昔布；⑩常规治疗：给予调节饮食、合理营养、适当休息、功能锻炼及对症支持治疗。…

·34·

江西中医药2017年5月第5期总第48卷第413期:…high…risk;………

表2…以Jadad量表评价纳入RCT质量

:…Unclear…risk;………:…low…risk.图1…纳入文献的偏倚风险总结 19-21， 31］ 16， 19-21， 24， 28， 31］文献［14，、8篇文献［14，文献报Jadad评分文献总数

（篇）3分及以上（篇）2分（篇）1分（篇）0分（篇）

25

1

7

16

0

告了关节疼痛数、关节压痛数、关节肿胀数的变化，Meta分析结果显示上述指标联合用药组均优于对照组（关节疼痛数WMD= 2.39，95% CI：3.48~ 1.30， I2=87%；关节压痛数WMD=-3.23，95% CI：-4.38~-2.07，I2=79%；关节肿胀数WMD=-3.55，95% CI：-4.66~-2.44， I2=93%），见图4。因研究数量不足，未检测发表偏倚。2.3…Meta分析结果

2.3.1 总有效率 根据中药新药临床研究指导原则

［32］

●设定的疾病疗效标准：共纳入8篇文献

［8， 14，

16-19， 25-26］

，Meta分析结果显示独活寄生类方联合

西药组总有效率高于西药组（RR=1.27，95% CI：1.17-1.37），研究间无明显异质性（I2=0%），见图2。因研究数量不足，未检测发表偏倚。

临床报道●图2…独活寄生汤联合西药与西药治疗RA总有效率比较

14， 16， 19-21， 24-2.3.2 晨僵时间 分别有10篇文献［9，25， 28， 31］

报告了晨僵时间的变化，Meta分析结果显

图4…独活寄生类方联合西药与西药治疗RA的关节病变数比较

14， 16， 20-21， 24-26，

2.3.4 实验室指标 11篇文献［9，28-29， 31］

示联合用药组优于对照组（WMD＝-25.20 min，95% CI：-46.90~-3.51，I2=100%）。漏斗图左右不对称，提示可能存在发表偏倚，见图3。

报告了ESR，Meta分析结果显示联合西

药组优于西药组，（WMD= 10.70 mm/h，95% CI：15.00~ 6.39），研究间有显著异质性（I2=93%），漏斗图左右不对称，提示可能存在发表偏倚，见图5。

14， 16， 21， 25-26， 28-29， 31］9篇文献［9，报告了RF，Meta分

析结果显示联合西药组优于对照组，（WMD= 24.97 U/mL，95% CI：33.66~ 16.29），研究间有显著异质

14， 21， 24-26， 28-29， 31］性（I2=96%）；9篇文献［9，报告了

CRP，Meta分析结果显示联合西药组优于对照组，（WMD= 7.58 mg/L，95% CI：10.85~ 4.31），研究间

图3…独活寄生类方联合西药与西药治疗RA的晨僵时间比较

16， 19-20， 24-25， 28］

2.3.3 关节症状 7篇文献［9，、5篇

有显著异质性（I2=90%），因研究数量不足，未检测发表偏倚。

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2.3.5 安全性评价 报道不良反应的文献共有11篇，同一不良反应合并后各研究间无统计学异质性，所以采用固定效应模型进行Meta分析。结果：①两组在腹泻（RR=0.04，95% CI：0.00~0.74）、肝损害（RR=0.35，95% CI：0.14~0.86）的发生率上差别有统计学意义（P<0.05）；②两组在恶心（RR=0.63，95% CI：0.25~1.57）、呕吐（RR=1.07，95% CI：0.40~2.87）和皮疹（RR=0.28，95% CI：0.06~1.32）等不良反应发生率差异无统计学意义（P ≥0.05）。3…讨论通过对独活寄生类方联合西药与西药治疗RA疗效的系统评价与Meta分析，本研究证明了独活寄生类方联合西药在改善晨僵、关节疼痛、关节压痛、关节肿胀及降低ESR、RF、CRP及减少不良反应上与西药相比有一定的优势。纳入文献的方法学质量普遍不高，有16篇文献仅提及有随机字样，但都没有描述是否实施分配隐藏，可能会造成选择性偏倚；有5篇文献没有描述基线资料，这可能也会产生选择性偏倚；有1篇文献报道了病例脱落情况，但未采用意向性分析，可能会造成随访偏倚；仅1篇文献报道了随访情况，可能也会造成随访偏倚；大多数研究都是小样本的RCT，样本量不足可能会影响检验效能；部分文献的诊断、纳入与排除标准不同，干预疗程、药物的剂量、种类等的不同，使得各组间的异质性大。

本文主要使用了独活寄生类方，剂型有丸、汤及其加减方，口服、熏洗、熏蒸和口服结合熏洗或熏蒸，使用的西药主要采用一些当前临床公认的有效药物：非甾体抗炎药（如美洛昔康）、改善病情抗风湿药（如甲氨蝶呤）、糖皮质激素（如泼尼松）等。笔者认为在西药基础上加用独活寄生类方剂可能增加RA的疗效，但纳入文献偏倚风险均较高，尚需更多高质量研究予以证实。

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●临床报道●（收稿日期:2017-01-18）编辑：曾文雪

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