健康教育工作日常记录表(参考用表)

(参考使用）

2015年12月

健康教育领导小组名单 组 长 副组长 姓 名 领 导 小 组 成 员 成员 职 务 职 称 分 工 联系电话 存档材料 附后 □成立文件 □人员调整文件 备注：每年更新，如有变动应及时调整补充。 院内各科室健康教育工作网络名单 序号 科室 负责人 联系电话 联络员 职务/ 职称 联系电话 备注：人员如有变动，应及时调整补充. 辖区健康教育工作网络名单

（一)社区卫生服务站

序号 社区卫生服务站 站长 联系电话 健教 人员 联系电话 备注

社区 （行政村) 健教人员 联系电话 备注:人员如有变动，应及时调整补充。 序号 户数 （二)社区及行政村 分管人口数 联系电话 领导

健教 人员 联系电话 是否健康促进学校 备注：人员如有变动，应及时调整补充. (三）辖区学校 序号 学校名称 在校学分管生人数 领导 联系电话

备注：人员如有变动，应及时调整补充。 （四）辖区单位

序号 单位名称 分管 领导 联系电话 健教人员 联系电话 单位性质 备注 备注:1、单位性质按如下选择依次对号填写： 机关事业1，企业2，大中型商场3，客运站场4，其他5。 2、人员如有变动，应及时调整补充。

健康教育经费投入登记表

序号 时间 项目内容 数量 金额 用 途 备注

备注：所有用于健康教育服务投入的经费均可登记,主要包括： 1、健康教育设备、器材；

2、健康教育资料印刷、资料征订、小礼品制作; 3、媒体协议费、培训费、劳务费； 4、其他健康教育活动经费。

健康教育培训（活动）场所登记表

序号

场所名称 面积 容纳人数 用 途 配备的设备 备注：健康教育培训（活动)场所包括健康教育室、孕产妇培训室、心理咨询室等多种场所. 健康教育设备及器材登记表 序号

设备器材名称 数量 使用场所 使用人 设备状况（是或保管人 否正常维护） 备注：用于健康教育服务的设备和器材均可登记，主要包括： 1、电化设备电脑：数码相机、多媒体投影仪、电视机、VCD或DVD； 2、模型模具：人体模型、急救模具、计生模具、其他模型； 3、基本健康检查设备:血压计、体重称、量高尺； 4、其它:宣传栏、电子屏、黑板报、宣传架、资料架等.

健康教育培训情况登记表

（一）院内医务人员健康教育技能培训

培训日期 培训地点 培训内容 主讲人 参与人数 培训率 备注:后附培训相关资料(通知、签到、课件、记录、照片、测试、总结等）。 （二）网络单位健康教育专业人员技能培训

培训日期 培训地点 培训对象 培训内容 主讲人 受益人数 备注：后附培训相关资料(通知、签到、课件、记录、照片、测试、总结等）。

健康教育活动记录表

活动时间： 活动形式： 活动主题: 组织者： 参加活动工作人员: 接受健康教育人员类别: 健康教育资料发放种类及数量： 活动内容： 活动地点： 接受健康教育人数: 活动总结评价: 存档材料请附后 □书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表 □其他材料 填表人(签字）： 负责人（签字）： 填表时间: 年 月 日

健康教育活动汇总表 序号 活动 日期 地点 主 题 活动形式 出动工作 人员数 主要对象 人 群 对象人群参与人数 发放资料类型及数量 备注：（1)活动形式按选择依次对号填写：咨询1,义诊2，展板3, 录像4,互动游戏5，其它6。 （2）发放资料类型按选择依次对号填写：折页1，手册2,处方3，传单4,宣传品5,其它6。

健康教育讲座记录表

讲座时间： 讲座主题: 组织者： 授课人： 接受健康教育人员类别： 健康教育资料发放种类及数量： 讲座内容： 接受健康教育人数： 讲座地点： 讲座总结评价： 存档材料请附后 □通知 □讲课材料 □现场培训照片 □发放资料样张 □签到表 □其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字)： 填表时间: 年 月 日

健康教育讲座汇总表 序号 日期 地点 讲座主题 授课人 主要对听课发放资料类象人群 人数 型及数量 备注：发放资料类型按选择依次对号填写：1折页, 2手册, 3处方, 4传单, 5宣传品, 6其它。 健康教育印刷资料提供一览表 序号 资料类别 主要内容 制作单位

备注:资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等。 健康教育资料接收登记表 日期

资料名称 资料类别

数量 接收人 资料来源 备注：1、资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等； 2、资料来源包括单位自制、上级单位领取等。

健康教育资料分发使用登记表

日期 资料名称 资料类别 数量 单位 签名 联系电话

备注：资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等. 健康教育宣传视频播放登记表 序号 周次 播放时间 播放地点 播放内容 播放人 签字

健康教育宣传栏更换记录表 宣传栏地址

期数 更换 日期

更换内容 更换人 签字 健康教育宣传栏内容登记表 期数： 更换日期： 地点： 更换人： 拍摄人: 内容:

照片： 个体化健康教育干预宣教活动记录表 姓名 现住址 性别 年龄 联系电话 门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□ 干预 糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□ 宣教方式 面对面访谈□ 饮食（用药）指导□ 其他□ 干预/宣教对象（人群）类型 门诊诊疗病人□ 高血压病人□ 糖尿病人□ 产后访视病人□ 儿童□ 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□ 干预/宣教现场工作人员 干预/宣教时间 分钟 干预/宣教地患者家中□ 门诊□ 体检室□ 健康咨询室□ 健康教育活动室□ 点（场所名称） 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□

现 存主要健康问题 健康指导意见 危按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 险自救□ 注意生长发育□ 疾病预防□ 预防伤害□ 保持心理平稳□ 其他□ 戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□ 锻炼□ 注意卫生□自我监测□ 注意护理□ 因减体重□(目标 ） 素控建议接种疫苗□ 制 □其他 干预/宣教单位 干预/宣教医生

个体化健康教育记录表

咨询内容:1、高血压防治知识 2、糖尿病防治知识 3、癌症防治知识 4、传染病防治知识 5、艾滋病防治知识 6、结核病防治知识 7、预防接种知识 8、地方病防治知识 9、精神病防治知识 10、老年保健 11、健康生活方式 12、控烟知识 13、膳食指导 14、其它：填写相应的内容。 采取方式：1、门诊健康教育 2、上门访视 3、其它 工作方法：1、解释疑惑 2、指导与建议 3、健康教育处方 4、其它 年/月/日 姓 名 性别 年龄 咨询内容 采取方式 工作方法 指导时间（不少于5分钟） 存在的主要健康问题 指导意见 单位： 医生：

嘉善县学校健康教育工作指导记录表

被指导学校(盖章): 指导内容 工作要求 有健康教育工作网络，分管领导任领导小组组长， 专人负责,各年级设兼职健康教育人员 将健康教育工作纳入教学计划，有健康教育工作年度计划、总结 按教育部《中小学健康教育指导纲要》要求，开设健康教育课 指导记录 组织网络 开设健康 每周不少于0.5课时，其中慢性病防治相关内容每 教育课 学期不少于2课时 健康教育课做到教师、教材、教案、课时、测试“五齐全” 征订及自制健康教育资料 有固定的健康教育宣传栏（不少于6块版面）,宣 传栏每2个月更新1期(每学期至少3期） 阵地建设 班级出刊健康教育黑板报或宣传栏，全年不少于12期 电子屏及其他宣传阵地情况 结合卫生日及季节性防病要求，开展多种形式的宣传活动,每学年不少于8次 宣传活动 开展控烟宣传活动，全校禁烟，无烟灰缸，会议室、电梯、食堂等公共场所有禁烟标识 每学期开展一次学生学生健康知识知晓率调查 学生健康 知识测试 有调查方案、测试卷、统计表和评估材料等资料 健康知识知晓率≥90% 健康生活方式与行为形成率≥80% 备注：指导记录请根据学校开展健康教育工作情况如实填写，不要简单用“√”或“×”表示。

指导人（签名)： 被指导人（签名）： 指导单位： 指导日期：