砼拆除清理施工质量验收评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、编号 单元工程量 施 工 单 位 施 工 日 期 检查（测）记录或备查资料名称 砼结构已按设计要求拆除，无残留； 项次 检验项目 质量标准 合格数 合格率 1 砼拆除 砼结构已按设计要求拆除，无残留； 全数 100% 主控项目 2 预埋件拆除 砼结构中附带的预埋件已按设计要求切除或拆除； 砼结构中附带的预埋件已按设计要求切除或拆除； 全数 100% 1 拆除物清理 一般项目 拆除物已按设计要求全部清除； 拆除物已按设计要求全部清除； 全数 100% 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 施工单位 自评意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：合 （签字，加盖公章） 年 月 日
监理机构 复核评定 意见
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