颞下颌关节紊乱病

一概述

1 关节的分类

根据连接方式直接连接——椎间盘；间接连接——膝关节

根据关节的活动性不动——颅骨缝；微动——耻骨联合；活动——滑膜关节 根据关节部位中轴——脊柱；外周——四肢

根据关节运动轴的数目和关节面的形态：单轴；双轴；多轴

2 滑膜关节（synovial joint）：指的是间接关节、活动关节，具有一层滑膜，含有滑液 滑膜功能分泌滑液—润滑功能，营养软骨细胞

3 颞下颌关节的位置 颅中窝下方，外耳道前方 颞骨关节窝，下颌骨髁突

4 颞下颌关节的解剖 基本结构

o 关节面——关节窝、关节结节和髁突 o 关节囊——纤维层和滑膜层 o 关节腔——上腔和下腔 o 关节盘 辅助结构

o 韧带——颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带 o 关节盘附着——盘后区  关节盘（disc)

颞颌关节盘的功能 (disc function)

1）协调髁突－颞骨关节面大小和形态的关系，维持各种运动下关节内结构的相对稳定 2）缓冲对骨关节的压力3）调节关节潜在间隙的变化  关节腔

上腔：盘颞关节——滑动关节（滑动运动为主） 下腔：盘髁关节——铰链关节（转动运动为主）

5 颞下颌关节局部相关肌

翼外肌；咬肌；颞肌；翼内肌

6 TMJ正常结构关系(normal arrangement) （1）、髁状突位于关节窝中央 （2）、关节盘后带后缘对着髁状突顶，或其稍后方 （3）、髁状突前斜面－关节盘中带－关节结节后斜面紧密接触

7颞下颌关节的运动：头面部唯一的可动关节，左右联动

8 颞下颌关节的功能：咀嚼，语言，吞咽，表情

二颞下颌关节紊乱病

颞下颌关节常见疾病：颞下颌关节紊乱病；外伤；关节强直；脱位；关节炎（感染性、类风湿性）；发育畸形；肿瘤和类肿瘤病变

颞下颌关节紊乱病：口腔颌面部常见疾病，好发年龄20-30岁，青年女性多见 一命名

Prentiss；柯斯顿综合征（Costen syndrome）；

Schwartz 疼痛功能紊乱综合征（pain-dysfunction syndrome, PDS ）

Laskin肌筋膜疼痛功能紊乱综合征（myofascial pain-dysfunction syndrome, MPD ） Ogus颞下颌关节应激综合征（stress syndrome ）

颅下颌关节紊乱症（cranio-mandibular disorders, CMD）

Bell WE 颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders, TMD）

我国命名

1977年张震康—— 颞下颌关节紊乱综合征

1997年马绪臣、张震康 —— 颞下颌关节紊乱病

综合征——一种疾病，多种表现；紊乱病——一组不同类型疾病的总称

二病因

不明确、多因素发病

☻ 心理因素：焦虑，抑郁，重大生活事件与TMD相关；TMD是一种心身疾病

心理因素影响TMD的发展和治疗

☻ 合因素：合因素能否导致TMD可能取决于其他因素（促发因素）的存在，

单纯的合因素仅是TMD的一种易感因素。

咬合创伤的原因：先天发育因素；磨耗；失牙；不良咀嚼习惯； 龋齿、牙硬组织病；错合畸形；医源性损伤；全身性因素

☻ 代谢因素：关节局部代谢失衡——〉细胞因子、蛋白酶和蛋白酶抑制物之间的精细

调节机制——〉软骨崩解

☻ 免疫因素：局部自身免疫——〉关节软骨和骨的进行性破坏 ☻ 关节负荷过重：过度负荷——〉关节软骨退行性改变

☻ 其他：不正确的正畸治疗；创伤；职业性劳损及不良姿势；关节形态发育异常 环境刺激；医源性因素 多因素理论

☻ 易感因素——使TMD发生的危险性增高 ☻ 促发因素——导致TMD症状的出现 ☻ 持续因素——使病变持续不愈

三临床表现(clinical features)

 下颌运动异常：开口度、开口型异常、关节绞锁  疼痛：运动性疼痛

 杂音：弹响、破碎音、摩擦音 头痛；耳部症状；颈部症状；全身症状

四诊断(diagnosis)

☻ 病史：现病史；既往史：一般病史、治疗史、良口腔习惯 ☻ 临床检查

关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等

望诊：全身情况；面部外形；下颌运功范围、张口型 运动范围

张口度张口型前伸侧向

正常 3.7cm 功能范围 3mm 2mm 最大范围 8-10mm 8-10mm 异常过大，受限 听诊：关节杂音 弹响 破碎音 摩擦音 触诊

关节触诊：关节囊外侧关节囊后份（经外耳道）

咀嚼肌触诊：颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌、二腹肌、胸锁乳突肌

咬合检查：牙合（安氏分类）；磨耗；牙缺失；有无不良修复；错合，有无早接触、合干扰 ICP 合接触，牙位与肌位是否一致；第三磨牙情况等

☻ 影像学检查

X线平片（薛氏位、髁突经咽侧位）：可观察关节间隙、骨质和运动度 关节造影：可间接观察关节盘位置、盘穿孔和囊内粘连 MRI：可直接观察关节盘位置、囊内粘连和骨质等 CT：可观察关节骨质改变

☻ 关节镜检查：可详细观察关节腔内各结构的情况，常与治疗一起进行

五鉴别诊断

☻ 肿瘤；颞下颌关节炎；牙源性感染；耳源性疾病；颈椎病 ☻ 茎突过长症；癔病性牙关紧闭；破伤风 1 肿瘤(tumor)

关节外肿瘤——颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤 关节内肿瘤——髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等 2 颞下颌关节炎(arthritis)

化脓性颞下颌关节炎——疼痛、错合

类风湿性关节炎——游走性、多发性小关节炎 3 牙源性感染 冠周炎

颌面部间隙感染

4 耳源性疾病：外耳道疖、中耳炎等

5颈椎病外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛；但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关 6 茎突过长症：吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛；影像学检查可确诊

7 癔病性牙关紧闭：好发于女青年；有癔病史；突发开口困难；暗示治疗有效 8 破伤风牙关紧闭：外伤史；苦笑”面容；角弓反张

六治疗原则

1 治疗目的：消除疼痛，减轻不良负荷、恢复功能、提高生活质量

☻ 以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗； ☻ 积极的心理支持治疗； ☻ 对患者进行医疗知识教育；

☻ 遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序；

☻ 治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治疗，最后选用关节镜手术或开放

性手术。

2 治疗方法

☻ 功能锻炼：肌训练（调整翼外肌训练法，开口训练） ☻ 心理治疗

☻ 健康教育：重要组成部分，解释疾病的性质，纠正不良习惯，饮食指导

局部湿热敷，注意保暖，减轻工作负荷

☻ 理疗：频谱仪，红外线，激光，钙离子导入法

☻ 药物：非甾体类消炎镇痛药，肌松弛药，调节植物神经功能类，抗抑郁、焦虑药 ☻ 咬合板：松弛合板；稳定性合板；再定位合板；枢轴合板；调位性合板 ☻ 关节腔注射治疗或灌洗：利多卡因+维生素B12 ☻ 关节镜：适于结构紊乱，骨关节病 ☻ 开放性手术：适于结构紊乱，骨关节病

七临床分类、分型和治疗要点

☻ 关节内病变——囊内病变intra-articular or intra-capsular pathology

☻ 关节外病变——囊外病变extra-articular or extra-capsular pathology

1997年马绪臣、张震康分类

☻ 咀嚼肌紊乱类；结构紊乱类；炎性疾病类；骨关节病类 2005年双轴诊断

颞下颌关节紊乱病研究诊断标准RDC/TMD

☻ 轴I——躯体轴（临床症状）

☻ 轴II——心理轴（与疼痛相关的功能丧失和心理状况）

Classification for TMD

o Masticatory muscles dysfunction o Internal derangement, ID o Osteoarthrosis，OA o Inflammatory disorders Anatomy of TM Joint

Condyle (髁突) ；Articular fossa （关节窝）；Articular eminence（关节结节） Disc（关节盘）；Retrodiscal tissue（盘后区）；Lateral pterygoid muscle (翼外肌) Capsule（关节囊）；Temporomandibular ligaments（颞下颌韧带）

Disc position: fossa - condyle. Disc shape: biconcave

• Posterior band；Intermediate band；Anterior band

Discal ligaments

The inferior segment of the anterior capsular wall The retrodiscal tissue (bilaminar zones) Medial collateral ligament Lateral collateral ligament

1 Internal Derangement of TM joint

 definition

A disturbence in the normal anatomic relationship between the disc and condyle that interferes with smooth movement of the joint and causes momentary catching, clicking, popping, or locking

 classification

 disc displacement with reduction  disc displacement without reduction  other types of disc displacement

 disc displacement with reduction Sign and symptom

• Reciprocating Clicking • Arthralgia

• Intermittent locking Radiographic images

• disc displacement with reduction • mild disc deformity Treatment

• patient education • splint

• arthroscopic procedure patient education

 Chew bilaterally

 Avoid to open mouth excessly  Take soft diet

 Change habitual nonmasticatory use of the jaws  Repair of the miss teeth

Splint therapy：repositioning splint；functional appliance 功能矫治器+/-正畸——〉矫正盘移位，促进髁突改建

 disc displacement without reduction Signs and symtoms

• Limitation of mouth opening • Arthralgia

• Persistent locking(<35mm)

Radiographic images

• disc displacement without reduction • disc deformity

• degenerative changes of articular surfaces Treatment

 patient education  Drug therapy  Arthrocentesis  Splint therapy  Arthroscopy  Open surgery Patient education

 Moist heat, ice, massage；Softer diet； Clenching/bruxism avoidance

Drug therapy

 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs； Muscle relaxants Arthrocentesis ---pumping

Splint therapy；Pivot splint

2 咀嚼肌紊乱类——关节外疾患 （1）病因

 合不协调——肌劳损；心理生理学说——肌过度活动  负荷过大；外伤；寒冷刺激

精神压力——〉肌过度活动——〉不良牙刺激

肌劳损

肌过度牵拉——〉肌痉挛肌过度收缩

MPD综合征

（2）咀嚼肌紊乱类分类

 肌筋膜痛myofascial pain  肌炎myositis

 肌痉挛myospasm

 肌纤维变性性挛缩myofibers degenerative contracture  未分类的局限性肌痛unclassified localized myalgia

A 肌筋膜痛(myofascial pain) 临床特征

 局限性、钝性肌痛;扳机点、牵涉痛;轻度开口受限 治疗要点

 健康教育;药物治疗——镇痛剂、镇静剂、肌肉松弛剂  物理治疗;注射治疗——2%利多卡因1ml+VitB121ml

B肌炎(myositis)

肌炎(myositis)是指肌及其筋膜组织的炎症 原因

 外伤;严重的肌痉挛;长期的运动受限 临床特征

 持续性急性肌痛;局部组织肿胀、皮温升高  中度至重度开口受限 治疗要点

 药物治疗——镇痛剂、镇静剂、抗生素;物理治疗

C肌痉挛(myospasm) 临床特征

 持续性急性肌痛;持续性不自主肌收缩;严重开口受限 治疗要点

 药物治疗——镇静剂、肌松弛剂；物理治疗；  注射治疗——咀嚼肌神经局封；改善睡眠

D 肌纤维变性性挛缩(muscle contracture) 临床特征

 下颌运动受限;疼痛少 治疗要点

 张口训练;手术治疗

（3） 炎性疾病类 Inflammatory disorders

滑膜炎synovitis；节囊炎 capsulitis；多关节炎polyarticular arthritis；感染性关节炎 infectious arthritis

 滑膜炎——滑膜衬里的炎症 病因

 感染；创伤；继发于软骨退行性变 临床特征

 运动性疼痛  自发痛

 关节区轻度肿胀  下颌运动受限

 关节腔积液——咬合障碍 影像学表现

 许勒位——关节间隙增宽  MRI——关节腔高信号影 治疗要点

 药物治疗——NSAIDs；物理治疗；关节腔灌洗；关节镜手术  关节囊炎——与关节囊韧带拉伤有关的一种炎症 临床特征

 运动性疼痛  下颌运动受限

治疗要点

 药物治疗；物理治疗；注射治疗

（4） 骨关节病类

关节盘穿孔disc perforation ；骨关节病osteoarthrosis，OA  关节盘穿孔、破裂 (disc perforation & rupture) 原因

 长期的关节盘移位；创伤；骨关节病 临床特征

 破碎音  关节区疼痛  下颌运动受限 治疗要点

 药物治疗；物理治疗；关节腔注射；关节镜手术；开放性手术 Arthroscopy：关节盘复位缝合术，关节盘切除术

Open surgery：关节盘修补术，关节盘摘除+自体组织瓣移植

 骨关节病(osteoarthrosis, OA)——关节软骨和软骨下骨的退行性变 原因

 年龄；创伤；感染；继发于结构紊乱；先天性髁突发育异常 临床特征

 关节区疼痛  下颌运动受限  摩擦音 治疗要点

 健康教育

 药物治疗——NSAIDs、促进软骨修复的药物  物理治疗  关节腔注射  关节镜手术  开放性手术 arthroscopy

 关节面修整术；粘连松解术；关节面钻孔术 Open surgery

关节面修整术；髁突高位切除；髁突切除+重建

复习题

1.TMD 病因学说,诊断和鉴别诊断 2. TMD治疗原则 3.我国TMD的分类

4.TMJID的常见类型的临床表现和治疗