传染病信息２０１２年２月２９日第２５卷第１期ＩｎｆｅｃｔＤｉｓＩｎｆｏ，Ｖ０１．２５，Ｎｏ．１，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２９，２０１２．５３．・专题综述・感染性皮疹的诊断思路周志乎，杨硕，李文刚，谢杨新，赵敏【摘要】感染性疾病在病程中会伴有皮疹，本文对引起皮疹的疾病、皮疹的形状和特征及临床和实验室检查进行综述。【关键词】皮疹；感染；诊断［中国图书资料分类号】Ｒ５１【文献标志码】Ａ【文章编号】１００７—８１３４（２０１２）０１—００５３—０３ＤｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓｒａｓｈＺＨＯＵＺｈｉ—ｐｉｎｇ，ＹＡＮＧＳｈｕｎ，ＥｌＷｅｎ－ｇａｎｇ，ＸＩＥＹａｎｇ—ｘｉｎ，ＺＨＡ０ＭｉｎＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔＣｅｎｔｅｒ，３０２ＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００３９，Ｃｈｉｎａ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｒａｓｈｍａｙｄｅｖｅｌｏｐｉｎｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｆｏｃｕｓｅｓｏｎｔｈｅｄｉｓｅａｓｅｓｃａｕｓｉｎｇｒａｓｈ，ｔｈｅａｐｐｅａｒａｎｃｅａｎｄｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｒａｓｈａｎｄｉｔｓｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｌａｂｏｒａｔｏｒｙｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ｒａｓｈ；ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ皮肤是人体最大的器官，是机体内外环境的分界，具有屏障、吸收、分泌、感觉和体温调节等重要的生理功能。外界环境中的许多致病因子可对皮肤、黏膜造成损害，皮肤、黏膜的损害称为皮疹。病毒、细菌、药物、虫媒叮咬、自身免疫性疾病、肿瘤及各种理化因子均可引起皮疹。在病程中伴有皮疹发生的感染性疾病，统称为出疹性传染病。出疹性传染病有麻疹、风疹、水痘、猩红热和伤寒等。不同的疾病有不同的病原和皮疹。临床医生应掌握发疹性疾病的时间、季节、规律和特点，重视皮肤、黏膜的检查，进行综合分析以作出正确的诊断。１引起感染性皮疹的疾病引发者最多；⑤异种血清制剂及疫苗等，如破伤风抗毒素、蛇毒免疫血清和狂犬病疫苗等。任何一种药物在一定条件下，都可能引起药疹，叫。１．３自身免疫性疾病此类疾病如系统性红斑狼疮、皮肌炎、皮肤黏膜淋巴结综合征及银屑病等。１．４恶性肿瘤此类疾病如鲍温病、基底细胞癌、淋巴瘤和恶性组织细胞增生症等。２感染性皮疹的发病机制感染性皮疹的发病机制有如下几点：①病原体对皮肤细胞或微血管内皮细胞的直接作用。如疱疹病毒的水疱性皮疹就是一种由于病原体直接侵入１．１感染①病毒感染：麻疹、风疹、水痘一带状疱疹、单纯疱疹、传染性单核细胞增多症、ＡＩＤＳ、幼儿急疹、天花、猴痘、病毒性出血热及手足口病等ｆ－ｑ；②细菌感染：猩红热、伤寒、流行性脑脊髓膜炎、炭疽、丹毒、类丹毒、麻风及脓疱疮等；③螺旋体感染：梅毒、回归热及钩端螺旋体病等；④立克次体感染：落基山斑点热、恙虫病、斑疹伤寒、蜱传斑点热及立克次体痘等。感染性疾病中，病毒感染较为多见。１．２皮肤，由多核巨细胞和包涵体引起的炎性反应。②细菌毒素所致，如猩红热和中毒性休克综合征。③抗原抗体反应，多为药物诱发，常为迟发型变态反应，亦可是速发型变态反应。如多形红斑型药疹和荨麻疹型药疹。④自身免疫反应，如系统性红斑狼疮和皮肌炎。３感染性皮疹的形状和特征临床可分为斑疹、斑片、丘疹、水疱、瘀点、瘀斑及结节等几个类型四。感染性皮疹的临床表现复杂多样，常有以上基本形态中的两种或多种同时存在或先后演变，如水痘和手足口病等。药疹和丘疹性药物性皮疹（药疹）临床上常见的引起药疹的药物有：①抗生素类，抗生素多可导致药疹，以青霉素和链霉素最常见，其次是氨苄青霉素、氯霉素和土霉素等；②磺胺类；③解热镇痛类；④催眠药、镇静药与抗癫痫药，如苯巴比妥、甲丙氨酯（眠尔通）、氯普隆吨（泰尔登）和苯妥英钠等。以苯巴比妥【作者单位】１０００３９北京，解放军第ｉ０二医院感染性疾病诊疗与研究中心（周志平、杨硕、李文刚、谢杨新、赵敏）荨麻疹亦常有多种形态皮疹同时存在。３．１斑疹、丘疹及斑丘疹免疫性疾病。３．１．１斑疹引起斑疹、丘疹及斑丘疹的有细菌、病毒、立克次、真菌、药物过敏及自身为皮肤黏膜的局限性色素改变，皮损万方数据．５４．传染病信息２０１２年２月２９日第２５卷第１期ＩｎｆｅｃｔＤｉｓＩｎｆｏ，Ｖ０１．２５，Ｎｏ．１，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２９，２０１２与周围皮肤平齐，无隆起或凹陷，大小不一，形状不规则，直径一般小于ｌ～２ｃｍ。斑疹因发生机制及表现不同分为炎症性红斑、血管性红斑、出血斑、色素沉着斑、色素减退斑等。炎症性红斑因感染、理化刺激使真皮内血管暂时扩张形成，压之褪色，见于猩红热和麻疹。３．１．２斑块为扁平的、隆起皮面的直径大于２ｃｍ的皮损，可由丘疹增大或融合而成。３．１．３丘疹为局限性隆起皮面的皮损，直径小于０．５ｅｍ。可由表皮或真皮浅层细胞增殖、代谢产物聚积、炎症细胞浸润形成。丘疹表面可以是尖的、圆的或扁平的；颜色可以是红色、紫色、黄色或白色。介于斑疹与丘疹之间稍隆起的为斑丘疹。３．２水疱和大疱为局限性、内含液体的隆起性损害，水疱直径一般小于０．５ｃｍ，超过０．５ｃｍ为大疱。水疱可位于角质下、表皮内或表皮下，可变成脓疱或大疱，疱壁紧张或松驰。引起水疱的有细菌、病毒、立克次体及药物过敏。３．３瘀点和瘀斑引起瘀点和瘀斑的疾病有流行性脑脊髓膜炎、病毒性出血热、钩端螺旋体病、药物过敏及败血症等。３．４结节为局限性、实质性皮损，直径大于０．５ｃｍ，较深。与丘疹的鉴别：病变范围较丘疹深而大，结节位于真皮深层或皮下组织中，由炎症细胞浸润或代谢产物聚积而成。结节可吸收消退，亦可溃破形成溃疡，愈后留疤痕。引起结节的疾病有嗜中性白细胞增多性皮症、结节性非化脓性回归热性脂膜炎、淋巴瘤、恶性组织细胞增多症等。３．５风团为局限性、水肿性、隆起性损害，存在时间短，一般于数小时内消退。为粉红色、暗红色或白色，大小、数目不等。形状可为圆形、环形或回形。由真皮乳头层血管扩张、血浆渗出所致。风团多见于过敏性疾病。３．６脓疱为内含脓液的局限性皮肤隆起，大小不一。脓疱可以是感染性的，如脓疱病或疖，也可以是非感染性的，如脓疱型银屑病。４感染性皮疹的临床诊断皮疹是较为常见的临床症状，大多是系统疾病的局部表现，除感染性疾病外，一些非感染性疾病，尤其是变态反应性疾病、结缔组织病和血液系统疾病，皮疹也较为常见。临床诊断要点如下。４．１病史的采集尤其要注意传染病接触史、疫苗接种史、既往患病史、过敏史、服药等与皮疹的关系。皮疹可见于各系统的众多疾病，各种疾病有不万方数据同的发病经过，有急有缓，短者数小时或数天，长者数月或数年。有的首次发生，有的反复多次出现。因此，必须详细了解现病史和既往史。对于因感染而发生的皮疹，要了解各种发疹性传染病的潜伏期及接触后发病的期限。人体感染多数传染病后，可获得持久的免疫力。儿童免疫系统发育尚未成熟，是感染发病的主要对象。但随着疫苗接种的普及，发病对象有向大龄推移的趋势，如麻疹和流脑。同时传染病在临床方面也有一些变化，一些传染病临床表现减轻，典型病例减少，轻型不典型病例增多，如麻疹和猩红热。４．２伴随症状在诸多伴随症状中．有无发热有重要的诊断价值。发热可见于感染性疾病、结缔组织病和某些变态反应性疾病。不仅要注意发热的程度、热型和时间，而且要重视皮疹与发热的关系。多种感染性疾病与皮疹两者间有一定规律，两者会同时出现或先发热后有皮疹。４．２．１发热到皮疹的大致时间发热第１天出现皮疹的为水痘、风疹，第２天为猩红热，第３天为天花，第４天为麻疹、传染性单核细胞增多症、幼儿急疹，第５天为斑疹伤寒，第６天为伤寒。４．２．２出疹顺序及形态不同的传染病有不同的出疹顺序，麻疹从耳后发际至全身，为红色斑丘疹；风疹从面部至全身，为红色斑疹，皮疹的形态第１天似麻疹，第２天似猩红热；水痘从耳前后至全身，先后呈斑疹、红疹、疱疹及结痂Ⅳ期，同一部位可见不同期皮疹；猩红热从颈部至全身，为红色斑疹。疹间无正常皮肤，有口周苍白圈、杨梅舌；幼儿急疹、热退时全身出现斑丘疹，多见于躯干、上臂及大腿；药疹为多形性，轻重悬殊；传染性单核细胞增多症皮疹多见于躯干、上下肢，呈多形性，用青霉素后易诱发【６】。判断，查体时应想到该病的应有体征，作重点检查。示落基山斑点热、猩红热、Ⅱ期梅毒、药疹、麻疹、皮肤黏膜淋巴结综合征【７嘲；②掌跖部水疱性皮疹：提示疱疹病毒感染和手足口病１９１。莓舌，见于皮肤黏膜淋巴结综合征、中毒性休克综合征、猩红热【１１１；③上腭瘀点，见于传染性单核细胞增多症、传染性心内膜炎；④水疱溃疡性黏膜，见于疱疹病毒感染、手足口病、白塞综合征、重症多形红斑。大，见于猩红热、风疹和皮肤黏膜淋巴结综合征；③４．３体格检查从病史和症状的分析中，已有初步的４．３．１皮疹分布部位①掌跖部非水疱性皮疹：提４．３．２特殊的皮疹＠Ｋｏｐｌｉｋ斑，见于麻疹－ｏｌ；②草４．３．３其他特征①全身淋巴结肿大，见于单核细胞增多症、弓形体病、梅毒及结节病；②颈淋巴结肿传染病信息２０１２年２月２９日第２５卷第１期ＩｎｆｅｃｔＤｉｓＩｎｆｏ，Ｖ０１．２５，Ｎｏ．１，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２９，２０１２．５５．肺门淋巴结肿大，见于结节病和麻疹；④关节受累，见于播散性淋球菌感染、免疫性疾病、药物过敏及热的关系及其他伴随症状进一步分析。长期发疹的感染性皮疹多是慢性感染如梅毒、莱姆病等，但要注意与结缔组织病和血液系统疾病相鉴别。此外，还须结合病史、体格检查及实验室检查做出皮疹的诊断及鉴别诊断。Ｉ参考文献ｌ【ｌ】谷彬，卢恒剑．７４３例手足口病临床分析［Ｊ］．传染病信息，２００９，２２（３）：１５２—－１５４．ｆ２】杨智宇，朱启镕，李秀珠，等．２００２年上海儿童手足口病病例中肠道病毒７ｌ型和柯萨奇病毒Ａ组１６型的调查［Ｊ］．中华儿科杂志，２００５，４３（９）：６４８—６５２．【３】Ｍａｒｔｉｎｏｎ风疹；⑤脑膜炎及神经系统病变，见于流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体病、皮肤黏膜淋巴结综合征、病毒性出血热及肠病毒感染；⑥皮疹与肺炎，见于麻疹、落基山斑点热和传染性单核细胞增多症等；⑦多系统受累，见于系统性红斑狼疮和皮肌炎。４．４实验室检查①对皮肤瘀点、瘀斑进行革兰染色及培养，约６０％的脑膜炎双球菌涂片阳性。②水疱液作瑞氏及姬姆萨染色：约７０％的疱疹病毒感染具有多核巨细胞或细胞浆包涵体。③皮疹活体组织检查：可证实真菌感染、血管炎、肉芽肿性疾病、脂Ｍ，ＬｉＨ．Ｓｅｖｅｒｅｃｕｔａｎｅｏｕｓａｄｖｅｒｓｅｄｒｕｇｒｅａｃｔｉｏｎｓ：ａｒｅｖｉｅｗ膜炎、淋巴瘤和恶性组织细胞增多症等。④喉、直肠棉拭子：针对怀疑病毒感染者。⑤血清学试验：．外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高为细菌感染，如猩红热和丹毒；外周血白细胞总数及淋巴细胞比例增高，多见于传染性单核细胞增多症及肾综合征出血热；外周血白细胞总数及嗜酸性粒细胞比例增高，多见于药疹及寄生虫感染；外周血白细胞总数正常ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ｅｔｉｏｌｏｇｙ，ｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎａｎｄｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ【ＪＪ．ＣｈｉｎＭｅｄＪ（Ｅｎ９１），２００８，１２１（８）：７５６—７６１．【４】周莲宝，王榴慧．住院儿童药物性皮疹１２０例临床分析［Ｊ］．中国实用儿科杂志，２００３，１８ｆ３１：１６９—１７０．【５１晋红中，孙秋宁．皮肤病与性病学［Ｍ］．北京：中国协和医科大学出版社．２０ｌｌ：１一１９．【６】张玲霞，周先志．现代传染病学［Ｍ］．２版．北京：人民军医出版社，２０１０：１２４—１２６．【７】李建国．不完全川崎病１６例临床分析［Ｊ］．中国妇幼保健，２０１１，ｌｌｆ２）：２２—２４．或降低，多见于病毒感染。⑥病毒感染如ＥＢ病毒、巨细胞病、麻疹、水痘与带状疱疹、单纯疱疹、风疹等，可查特异性ＩｇＭ或核酸。５感染性皮疹的诊断思路根据病史大致将皮损分为短期发疹（病程＜１５【８】甘巧蓉，郑玲，李艳珍，等．１２６例手足口病患ＪＬｆｌ盘床分析［Ｊ］．中华实验和临床感染病杂志，２０１ｌ。４４ｆ２１：８８—８９．【９】马臻，孙美艳，赵海珍，等．１１２倒麻疹流行特征和临床分析［Ｊ］．疾病监测与控制杂志。２０１１，２（５）：９９—１００．【ｌＯ】张晓梅，孙景辉．川崎病诊治进展［Ｊ］．实用儿科临床杂志，２０１１，１２（１）：１２－１４．【１ｌ】李中跃．ＥＢ病毒相关传染性单核细胞增多症的诊治及常见并发症［Ｊ］．中国ｄ，ＪＬ急救医学，２０１０，１７（２）：９７—９９．（２０１Ｉ－１１—２ｌ收稿２０１ｌ一１２—３０修回）（责任编委王永怡本文编辑王妹）ｄ）和长期发疹（病程＞１５ｄ）。短期发疹多为感染和过敏。感染性皮疹常伴有发热，可根据皮疹与发肺结核患者用药依从性的国内研究进展蒋璐【摘要】肺结核是慢性传染性疾病，良好的用药依从性是有效控制肺结核和减少肺结核复发的关键之一。本文从社会人口学特征、经济状况、患者自身等方面探讨影响肺结核患者用药依从性的原因，找到切实可行的措施，从根本上改善患者用药依从性。有助于实施有效的肺结核控制策略，达到控制肺结核流行的目的。【关键词】结核．肺；药物治疗依从性；病人【中国图书资料分类号】Ｒ５２１【文献标志码】Ａ【文章编号】１００７—８１３４（２０１２）０１—００５５—０３ＤｏｍｅｓｔｉｃｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｄｒｕｇｃｏｍｐｌｉａｎｃｅａｍｏｎｇｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓＪＩＡＮＧＬｕＮｕｒｓｉｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ＮａｎｙａｎｇＳｉｘｔｈＰｅｏｐｌｅ’ＳＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｎｙａｎｇ，Ｈｅｎａｎ４７３０００，Ｃｈｉｎａ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓｉｓａｃｈｒｏｎｉｃｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｄｇｏｏｄｄｒｕｇｃｏｍｐｌｉａｎｃｅｉｓｔｈｅｋｅｙｔｏｃｏｎｔｒｏｌｐｕｌｍｏｎａｒｙ【作者单位】４７３０００。河南省南阳市第六人民医院护理部（蒋璐）万方数据
