吞咽障碍评定表

桂林医学院附属医院康复医学科吞咽障碍临床检查记录

姓名： 性别： 年龄： 病历号：

1·与吞咽有关的临床表现

全身状态：（1）发热： 有 无 （2)营养不良： 有 无

（3）脱水： 有 无 （4）屡患吸入性肺炎; 有 无

意识水平： 深昏迷 中昏迷 昏睡 嗜睡 清醒

高级脑功能：(1) 听理解障碍： 无 轻度 中度 重度

（2）认知障碍: 是 否 可疑

（3）情感： 正常 抑郁 易激动 易怒 易哭泣 幻觉 缄默

一般情况：口腔感觉减退： 是（左 右） 否

发声：正常 异常

流涎： 是（口腔感觉减退 口唇闭合不全 下颌上抬受限） 否

口腔内卫生：好 有食物残留

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2·与吞咽有关的颜面功能评估

反射： 咳嗽反射： 有 迟钝

咽反射：左侧（有 迟钝 无） 右侧（ 有 迟钝 无）

吞咽启动：正常 延迟 不能

喉功能：最大发音时间（发长a): 5 秒

气息音： 无 轻微 明显

无力声： 无 轻微 明显

费力声： 无 轻微 明显

粗糙声： 无 轻微 明显

喉上抬； 正常 不充分 不能

屏气： 能 不能

闭气后发声： 能 不能

口面运动： 闭唇：正常 闭合不全（左侧.

右侧）

唇力度：正常 减弱（左侧 右侧） 无力

噘嘴：正常 异常（左侧 右侧）

呲牙：正常 异常（左侧 右侧）

鼓腮：正常 不能（左侧 右侧）

咬肌力量：正常 减弱（左侧 右侧）

舌运动：伸舌：正常 偏歪（向左 向右） 不能

舌灵活性：a 正常速度 速度减慢；b 正常范围 舔嘴唇左侧：充分 不充分；舔嘴唇右侧：充分 舔上唇：充分 不充分 ；舔下唇：充分 补充分

下颌：张开：正常 异常

闭合：正常 异常

软腭：上抬：充分 无力（左侧 右侧）

3·吞咽功能评估

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范围减小

不充分

反复唾液吞咽测试：

喉部上抬：正常 不充分 无

呛咳： 无 有（1.吞咽前 2.吞咽中 3。吞咽后）

饮水实验：

分级（级别越低吞咽障碍越轻）： I II III IV V

测试过程异常：吸饮；含饮：水从嘴唇流出小心翼翼地喝；呛咳

评价：正常 可疑 异常

4·摄食-吞咽过程评估

进食体位：仰卧位 侧卧位（健侧 患侧） 坐位90° 坐位60° 坐位30°

进食方式改变：无改变 脸朝上或仰卧位进食 和着汤进食 食物易从口中洒落

进食时间延长： 是 否

进食时疲劳： 是 否

食欲低下：是 否

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进食一口量： 大量 中量 小量

食物性状：流质 半流质 糊状 半固体 固体

噎食：是（频率：偶尔 经常；食物性状：流质 半流质 糊状 半固体 固体） 否

咳嗽：是（时间：吞咽前 吞咽中 吞咽后 夜间） 频率：经常 偶尔

痰中是否含有食物残渣：是（多 少）否

食物残留：是 否

胸口堵塞感：是 否

咽喉部反酸：是 否

进食后声音变化： 是 否

咽部异样感：有 无

唾液分泌：过多 口干 正常

呕吐： 有 无

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否

呕吐物：未消化的食物 腐烂物 分泌物

5·摄食--吞咽功能等级评定（级别越低吞咽障碍越轻）：

I ：正常

II ：分两次以上喝完无呛咳

III ：能一次喝完但是有呛咳

IV ：分两次以上喝完有呛咳

Ⅴ ：常常呛住，不能摄食

评价时间：

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评价者：