标准护理计划单格式

贾汪三院护理计划单

姓名 王明好 病区 一 床号 42 住院号 57771 诊断 腹壁挫伤 日 期 2014.09.02 护理诊断 护理目标、措施 患者王明好，男，45岁，1小时评价 签名 疾病 前酒后与他人发生纠纷被多人打伤， 伤及头面部、胸腹部，急诊120来院， 门诊检查后拟“双侧气胸、胸腹部联 合损伤”收住院，神志清楚精神差， 遵医嘱予一级护理，禁食，留陪人、 吸氧、心电监护，留置尿管。心电监 护示窦性心律，予抗炎、止血、止咳 化痰，保胃，补液，胸部腹带等对症 治疗，现根据病情制定护理计划如 下。 目标：患者一日内掌握 疾病相关知识并能配 合。 措施： 1. 向病人讲解该病 的病因和主要治 疗方法。 2. 讲解药物知识和使 用作用。 3. 讲解术前相关实2014.09 耿以慧 2014.09.02 知识缺乏 焦虑：与担心手术预后结果有关 潜在生命体征的改变：与手术创伤有关 验室检查的目的.03 及必要性。 目标：患者焦虑心理减患者能轻。 了解疾措施： 病相关1. 耐心予以针对性疏知识。 导。 2. 介绍同种病情的 良好预后病例，介 绍医生资历，帮助 患者树立信心。 2014.093. 积极协助知道患者.08 做好 患者焦目标：患者术后生命体虑心理征平稳，如有异常及时减轻，处理。 手术顺措施： 利，预1. 严密监测生命体后好。 征，及时发现患者 有无胸闷、气短、 烦躁、发绀的缺氧2014.09的症状，如有异常.08 及时报告医生并患者术配合处理。 后生命 耿以慧 耿以慧 耿以慧 2. 定时观察切口敷料体征平 有无渗血渗液。 稳，未 3. 观察引流液的颜发现异 色、量、性质及水常。 封瓶的水柱波动。 4. 观察用药后的反应。 目标：患者能准确表达 疼痛：与疼痛的感觉，住院期间 手术能够及时处理。 创措施： 伤，1. 协助患者取舒适2014.09肋骨卧位，鼓励病人表.05 骨折达疼痛的主诉。 患者疼及胸2. 指导病人深呼吸及痛期间腔引放松。 能及时流管3. 有效使用镇痛泵，必处理。放置要时遵医嘱给药。 疼痛明有4. 妥善固定各个引流显减关。 管，避免牵拉。 轻。 目标：患者卧床和输液 期间提供帮助，满足生 活需要。 自理能措施： 力受限：1. 教会使用传呼机，2014.09 耿以慧 耿以慧 耿以慧 与手术巡视病房发现需创伤有要及时满足。 关 2. 将物品放于易取 之处。 目标：患者住院期间及 时发现出血征象，并能潜在出够得到及时的处理。 血措施： 的1. 密切观察切口敷可料有无渗液、异常能：及时处理。 与2. 密切观察引流管手的颜色、性质、量术的变化，如有异常创及时通知医生及伤时处理。 有目标：患者能保持良好关 呼吸状况，能维持最佳 呼吸型态，血氧饱和度 在90%以上。 措施： 1. 半卧位卧床休息，低效呼有利于呼吸，避免吸形态：一切增加胸腔内.08 患者卧床和输液期间生活需要得到满足。 2014.09.08 患者未出现异常出血。 2014.09.04 患者呼吸状况良好， 耿以慧 耿以慧 与肋骨骨折、胸壁完整受损液气胸有关。 潜在引流效能降低的可能 有压力的活动。 血氧饱2. 予吸氧，保持呼吸和度在道通畅，协助拍背90%以咳嗽。 上。 3. 密切观察生命体 征、面色、呼吸的 变化。 4. 肺功能的锻炼，促 进肺复张。 2014.09目标：留置引流管期间.08 各管性能良好。 患者留措施： 置引流1. 妥善固定，防止扭管期间曲、受压，保持引流各管道通畅，引流瓶应低于效能胸壁引流口好。 60~100cm，防止瓶 内液体进入胸膜腔。 2. 定时挤压。 3. 保持有效的吸引，每天更换水封瓶液体，保持无菌操作。 4. 定时观察引流液发热颜色、量、性质。

贾汪三院护理计划单

姓名 王明好 病区 一 床号 42 住院号 57771 诊断 腹壁挫伤 日 期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名 2014.09.03 2014.09.04 2014.9.8 2014.09.09 潜在并发症：肺或胸腔感染 营养失调低于机体需要量 便秘：与进食改变和卧床有关 目标：患者体温正常，2014.9.8 能有效咳痰 患者体 措施： 温正常，耿以1. 密切监测体温，及能有效慧 时复查血常规等。 咳痰 2. 严格无菌操作 3. 保持胸腔引流口处 敷料清洁干燥。 4. 鼓励患者咳嗽咳 痰，加强营养。 2014.09. 5. 遵医嘱合理应用抗09 耿以生素。 患者卧慧 目标：患者住院期间床期间 保证做够的营养摄营养状 入，满足患者机体需况好。 要。 措施： 耿以1. 禁食期间遵医嘱合2014.09.慧 理输液。 04 2. 定期检测各项营养患者自 指标。 解大便 目标：患者一日内解一次。 出大便，保持大便通 畅。 措施： 1. 协助患者活动。 2014.09. 康复2. 予饮食知道，在病09 知识的情允许的情况下多患者掌缺乏 饮水，多吃蔬菜水握康复 果等粗纤维的食知识。 物。 3. 必要时遵医嘱使用 通便剂、缓泻剂。 目标：患者一日内知出院小道康复知识。 结 措施： 1. 予饮食指导。 2. 适当活动，劳逸结合。 3. 保持良好地情绪，配合治疗。 4. 注意保暖，防止感冒。如有不适，定期随访。 患者王明好，门诊拟“双侧气胸、胸腹部联合损伤”收住院，完善相关术前准备，耿以慧 叶青（红笔 于2014-9-2 22时30分急诊入手术室，在局麻下行“胸腔闭式引流术”，针对病人护理问题制定护理计划如上，经过系统的治疗及护理，现患者已康复出院。针对患者康复知识并定期门诊复诊。 耿以慧

汴塘镇中心卫生院护理计划单

姓名 病区 床号 住院号 诊断

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