广州市建设工程周边环境和管线情况备案表 (1)

建设工程周边环境和管线情况备案表

工程名称： 工程地点： 建设单位： 施工单位： 建设规模： ㎡；地上 栋/ 层，地下 层；基坑深度 米

拟建建筑物周边环境情况 东： 南： 西： 北： 拟建建筑物施工范围内（含规划红线范围）地下、地上管线情况 地上： 地下： 附件：拟建工程周边环境和管线情况标识图（请在仔细阅读“填表说明”后填写本表）

经我双方共同勘察，本表内所述情况，确认属实。

建设单位：（盖章） 施工单位：（盖章） 经办人： 经办人：

年 月 日

填 表 说 明

一、根据《建筑法》第三十九条、第四十条，以及广州市建委《关于做好施工场地管线保护工作的通知》（穗建筑[2007]244）的规定，新建工程在申办施工许可证前，应由建设单位组织施工及相关单位，对拟建工程周边环境和施工范围（含规划红线范围）内的管线或建、构筑物情况进行勘察，并制定相应的保护措施。

二、拟建建筑物周边情况，是指施工场地四周最近相邻建筑物、道路或自然地貌情况，及两者之间的最小距离；并应在附图上具体标明。

三、拟建建筑物施工范围内（含规划红线范围）地下、地上管线情况，是指通过施工区域内的，如：高压电线、自来水管、市政排污渠（管）、通信光纤、煤气（天然气）管，或其它类型管线的位置、尺寸等，包括架空高度、埋设深度、与建筑物最小距离、及其产权单位；并应在附图上具体标明。

四、所有建设单位在项目开工前，需收集上述资料提供给施工单位。施工单位应根据情况，在施工过程中采取相应的保护措施。建设单位没有提供管线资料而要求施工企业施工且造成挖断管线事故的，建设单位负主要责任。

五、施工单位需在施工方案组织方案中列明管线保护的详细措施，严格按照管线保护措施保护好管线，促使不当或没有做好保护线的，施工单位承担全部责任。

六、建设项目办理现场查勘时红线范围内有管线却未显著标明管线的具体类型的，区质安站将一律按项目不具备开工条件处理。

五、本表一式三份：一份交区质量安全监督站，并提交标明备案表内填报资料实际情况的规划红线图；建设单位、施工单位各存一份，并做好必要的文件交接签认手续。

广州空港经济区建设工程质量安全监督站