根因分析在药物临床试验发生方案违背后的应用

西南国防医药2019年8月第29卷第8期取视频是否涉密选择是否启用加密遥获取视频信号的点到点传输或广播经密码设备加密传输袁接收终端解密播放遥密码机采用标准IPSEC协议袁可在远程医学网上构建一个安全的虚拟专网袁为业务应用提供一个安全的网络传输平台袁确保数据在传输过程中的秘密性和完整性袁禁止外部非授权用户的非法进入袁防止从网络传输平台引入的攻击和破坏造成的安全威胁袁能够对子网或服务器提供边界安全防护袁构建子网之间尧子网与端系统之间的虚拟专网渊VPN冤遥[1][2]窑885窑播袁适合执行非战争军事行动紧急救援时对目标地域周边环境的勘察和播报袁其在卫勤保障领域拓展应用探索可以包含在核生化检测尧定点消杀尧夜间搜救等方面的应用遥这需要无人机搭载更多的专业设备袁如化学气体采集装置尧红外热成像仪尧药物喷淋渊洒冤装置等袁这也是下一步的研究方向遥王鹤飞,杨阳.远程医学在野战医疗中的应用[J].医学信息,2008,12(21):2166-2169.杨阳,罗婷,唐伟革.多旋翼无人机在医学救援领域的应用研究[J].医疗卫生装备,2018,39(6):91-95.医疗卫生装备,2016,30(6):96-97.书[Z].2007.王鹤飞,李立新,杨阳.远程会诊系统在地震救灾中的应用[J].苏州江南航天机电工业公司.远程医疗会诊车产品使用说明张燕.航拍无人机直播技术方案的设计与实现[J].广播与电视技术,2017,44(8):56-60.[Z].2007.苏州科达科技股份有限公司.H900高清终端快速使用手册王鹤飞,杨阳,谢建福.无人机在野战卫勤保障中的应用实践[J].西南国防医药,2019,1(29):81-83.由于受经费限制袁此研究选取大疆消费级无人机袁在实际应用中存在如下短板院渊1冤采用GPS/GLONASS组合卫星定位技术虽然可以增强导航定位的可靠性尧连续性袁但并不适合军用袁应用场景受限曰渊2冤消费级无人机存在飞行半径不足尧滞空时间短袁无法完成超远视距任务曰渊3冤不具备全天候飞行袁环境适应能力有限曰渊4冤有效负载能力弱袁无法满足搭载更多设备的负载要求遥[7][3][4][5][6][7]该研究设计的应用场景使得远端视频既可以作为一路信号源作为多机位的补充进入直播切换单元袁也可以在某些特定的新闻场景中作为主持人出镜机位单独进行直渊收稿日期院2019-06-11冤沙莉莉袁刘[燕袁魏嘉袁戴红阳R951]根因分析曰临床试验曰方案违背1004-0188渊2019冤08-0885-04Adoi:10.3969/j.issn.1004-0188.2019.08.027方案违背是指对伦理委员会批准试验方案的所有偏离袁并且这种偏离没有获得伦理委员会的事先批准袁或不依方案违背会造成受试者的安全尧权益及风险的改变袁或对研究数据的完整尧准确尧真实尧可靠性产生影响遥在研究过程中任何一个环节袁包括受试者尧研究者尧研究协调员尧监查员尧研究相关部门及人员出现差错都会导致方案违背遥严重的方案违背直接影响试验数据的质量袁进而影响试验的统计结果袁甚至影响药政部门对新药的评价和批准上市[2]遥如何通过查找方案违背的原因袁并采取措施减少临床试验过程中方案违背的发生袁是保证试验数据质量科学尧可靠的前提遥根本原因分析渊rootcauseanalysis,RCA冤是一种回顾性分析方法袁用以逐步找出问题的根本原因并加以解决遥该方法将分析重点放在整个系统及过程改善袁而不是院南京市医学科技发展项目渊QYK09176冤曰南京市卫计委青年人才项目渊11SA-024冤院210008南京袁南京鼓楼医院科技处渊沙莉莉袁魏嘉袁戴红阳冤曰上海首嘉医学临床研究有限公司渊刘燕冤仅关注问题表征[3]遥在本研究中袁笔者对所在医院正在进行的一项IB期药物临床试验中发生的方案违背事件采用杜绝了此类事件再次发生袁现介绍如下遥RCA进行分析袁找出导致方案违背事件发生的根本原因袁从/违背人体受试者保护规定和伦理委员会要求的情况[1]遥沃利替尼IB期药物临床试验23P005受试者院渊1冤根据既行方案5.0的要求袁访视2未检测下列项目院钙尧淀粉酶尧肌酸激酶尧促甲状腺激素渊TSH冤尧游离三碘甲腺原氨酸渊FT3冤和尿常规袁违反方案要求遥渊2冤根据既行方案5.0的要求袁受试者在整个研究过程中不能同时接受其他抗肿瘤治疗遥该受试者于2016年12月26日完成结束研究的访视袁但在完成结束研究访视之前袁曾于2016年12月5~12日在其他医疗单位接受艾迪注射液的中药抗肿瘤治疗袁违反方案要求遥成立RCA小组RCA小组成员包括机构质控人窑886窑员尧伦理委员会秘书尧伦理委员会委员尧研究者尧研究协调员和检验科人员遥所有小组成员具备药物临床试验相关专业知识袁熟悉相关工作流程袁具备独立调查和客观分析能力袁符合RCA对人员资质的要求遥事件调查和分析如下院渊1冤对于访视2未检测项目院钙尧淀粉酶尧肌酸激酶尧TSH袁FT3和尿常规等袁查阅受试者的原始记录袁发现受试者原始检查单中缺少上述检查结果遥渊2冤同时发现血镁检查反复漏检遥渊3冤研究阶段受试者因疾病进展袁在某医院接受艾迪注射液中药抗肿瘤治疗袁而方案中排除用药规定野有抗肿瘤作用的中药在研究过程中也不能使用冶遥资料收集完毕后袁由小组成员运用事件分时段回顾西南国防医药2019年8月第29卷第8期不好的受试者袁需要其退出研究袁以保证受试者安全和研究数据质量遥完善监督机制袁加强关键环节的控制渊1冤临床研究入组第1例受试者后袁应及时进行第1次专业质控袁核对入组标准尧总结入组经验袁再次强调试验质量控制的关键环节遥渊2冤伦理委员会在新版方案或知情同意书通过审查当天以邮件形式告知申办方尧研究协调员和机构办公室遥渊3冤申办方尽早开展新版研究文件的培训工作并记录遥渊4冤凡是方案中涉及特殊检查项目的研究袁要求相关部门人员参与培训袁统一操作标准遥出现类似违背及时上报伦理委员会并采取进一步措施遥方案违背一法袁分析事件发生经过渊表员冤遥同时对正常程序和实际发生程序之间的差异进行了差异分析渊表2冤遥原因剖析RCA小组成员经过多次会议讨论袁利用头脑风暴法袁从人员尧机器尧方法尧环境4个方面袁对可能导致事件发生的原因进行了探讨和分析袁绘制出鱼骨图渊图小组成员一致认为袁主要是人员因素导致了该方案违背的旦发生袁应尽早向伦理委员会汇报袁以判断事件的严重性袁临床试验是一项系统工程袁涉及研究机构尧申办方尧研究者尧研究协调员尧受试者尧质量控制尧监查尧稽查等多方机构和人员袁在临床试验中发生错误不可避免[4]遥同时袁研究过程中的多角色尧多流程也增加了方案违背发生的可能性袁完全杜绝方案违背的发生也是不现实的[5]遥临床试验过程中发生的方案违背事件袁多是因为工作中多个环节出现了失误或疏忽袁没有及时发现尧拦截袁造成严重后果袁这与人为因素尧设备因素尧外在因素尧管理制度因素等都密不可分[6]遥事件已发生无可挽回袁但更加重要的是在违背方案事1冤遥然后继续讨论袁明确方案违背发生的根本原因遥RCA发生袁涉及的人员主要包括申办方尧研究协调员尧监查员尧研究者尧检验人员尧受试者等遥导致方案违背事件发生的根本原因包括院渊1冤研究团队缺乏团队精神袁培训不够曰渊2冤研究团队人员责任心不强袁缺乏完善的交接制度曰渊3冤研究者告知不充分袁受试者培训不充分遥加强研究团队培训申办方总结事件过程袁在科室件发生后如何总结经验袁找出系统及流程的缺陷袁并采取措施加以改善并推广袁建立完整的数据资料库袁作为预防类似事件发生的参考遥近年来袁RCA被广泛应用于医疗领域内不良事件的管理袁用于提升受试者安全[7-8]遥RCA是一个系统化的问题处理过程袁在组织管理领域内RCA能够帮助利益相关者发现组织问题的症结袁有利于发现系统管理缺陷袁并帮助制定根本性的解决方案遥本研究通过根因分析找出了临床试验过程中方案违背发生的根本原因袁并针对原因制定了一系列针对性的应对和改进措施袁加强研究团队的培训和受试者教育袁从源头杜绝了此类事件再次发生袁确保了临床试验的科学性尧完整性袁确保临床试验质量遥召开研究组方案培训会袁向参加研究的所有研究医生和研究护士重点进行方案更新内容的培训袁特别是邀请相关检查科室人员一起参加方案培训遥稳定研究队伍袁完善交接制度渊1冤推荐与机构办长期合作的SMO公司人员担任研究协调员曰渊2冤培养医院的研究协调护士袁减少人员变更曰渊3冤制定并完善研究者交接制度尧研究协调员交接制度尧医嘱与方案核对制度遥加强受试者教育受试者不遵医嘱是临床常见问题和棘手问题袁研究医生必须与受试者反复强调研究相关注意事项袁特别是研究禁忌合并用药问题遥同时给受试者准备特别提示卡袁重点告知禁忌药物的种类遥对于依从性西南国防医药2019年8月第29卷第8期 表1 沃利替尼IB期药物临床试验方案违背发生时间序列

发生时间

事件

补充资料

药，服药剂量为600mg，qd。11月24日进入治疗第2周期第1天，需做血生化、凝血指标、血清淀粉酶、肌酸激酶、TSH、FT4、尿常规等检查，研究者表示严格

正确执行

窑887窑差异或问题

受试者11月3日筛选符合入组用

2016年11月

24日

研究协调员未能

研究方案更新，研究者按照方案要求进行，但申办方监

研究方案更新，研究者及时给研究者培

仍按旧方案执行导致查员认为与CRF表设计不符。查

应按新方案执行 训新方案，导致

方案违背 阅方案发现，研究者按5.0版本方

按旧方案执行，

案的流程，而6.0版本方案有这些

造成方案违背

检查。伦理审查通过6.0版本方案

时间是11月15日，申办方拿到伦理意见是11月21日，受试者11月24日进入访视2，研究者未经过新方案的及时培训，仍用5.0版本方案造成了方案的违背

受试者在研究阶段因疾病进展

受试者使用方案禁止合并用药,

可能会影响其安全和研究数据, 影响药物的疗效评价

在某医院接受艾迪注射液中药

受试者在其他医疗结加强受试者教育，请受

抗肿瘤治疗。试验方案中排除

2016年12月构接受艾迪注射液的试者遵医嘱用药，在接

用药规定“有抗肿瘤作用的中违反受试验以外用药前应电5日~ 12月中药抗肿瘤治疗，

药在研究过程中也不能使用”。

方案要求 12日 话咨询研究者，加强与受

但受试者在外院未告知医生其

试者的沟通和安全教育 参加药物临床试验，研究者也

未告知抗肿瘤中药不能使用

1.加强临床与检验科室的 沟通，研究者开检验单时

套，以防1. 检验科操作人员不固定，操统一勾选生化全

访视2

作方法不一样，有些直接做生缺项

未按方案执行，

化全套不会漏项，有些会按照2.研究协调员更换后，新

操作人员标准不

生化检查漏项，如血方案勾选，这样会导致个别病的研究协调员应尽快熟

一。人员变动后

例检查漏项 镁、血钙漏查 悉方案，尽力跟进研究的

交接不充分，培

2. 研究协调员变更，主要研究流程

训不到位

者休假，临床科室与检验科室3.研究者休假时应和其他沟通不及时 研究者做好交接，对试验

方案流程中可能出现差错

的环节重点标注或强调

正常程序

表2 正常程序与实际发生程序的差异分析

实际发生程序

是否发生差异

（Y/N） Y Y Y Y

止研究

研究者未告知、受试者未受到培训

申办方未及时获取批件、未及时进行新方案培训 生化检查未勾选全部

问题

受试者疾病进展后，未提前终

受试者疾病进展后在其他医院接受方案

受试者疾病进展后，应提前终止研究

排除用药明确规定的中药治疗 受试者在进行其他肿瘤治疗前应告 受试者在其他院进行肿瘤治疗，未告知研 知研究医生

究医生

更新的研究方案经伦理委员会批准 研究方案由5.0更新至6.0，研究者仍执行 后，申办方应及时培训研究者 5.0方案，导致方案违背 生化检查勾选全套

研究中出现血钙、血镁等漏查

窑888窑[5][1][2][3]国家食品和药品监督管理局.药物临床试验伦理审查工作指导原则[S].2010.王跃建,曾勇,章成国,等.基于根本原因分析法的不良事件改进[J].中国卫生质量管理,2018,25(3):7-8.KelloggKM,HettingerZ,ShahM,etal.Ourcurrentapproachto[6][7][8]西南国防医药2019年8月第29卷第8期樊啸,杨晓光,宋茂民,等.违背方案伦理审查的分析与建议[J].医学与哲学渊A冤,2017,38(6):22-24.熊宁宁,王方敏,刘海涛,等.药物临床试验机构的管理原则与要素[J].中国临床药理学与治疗学,2016,21(3):347-353.改[J].实验与检验医学,2016,34(5):613-614.王志,黄良,林玲,等.实验室并管标本漏检的根因分析及整付雪松,曾惠敏,张霁,等.根因分析法在医院感染漏报病例管理中的作用[J].中国医院,2017,21(8):47-49.rootcauseanalysis:isitcontributingtoourfailuretoimprovepatientsafety[J]?BMJQualSaf,2017:bmjqs-2016-005991.吴翠云,曹国英,伍蓉,等.临床试验伦理委员会对临床研究中不依从/违背或偏离方案报告的管理[J].中国医学伦理学,2018,31(3):328-331.[4]渊收稿日期院2019-05-23冤李[明]东盟曰联合演练曰化学灾害曰救援曰实践曰思考1004-0188渊2019冤08-0888-02R826.1Adoi:10.3969/j.issn.1004-0188.2019.08.028议人道主义援助救灾与军事医学联合演练渊简称东盟野10+8冶联合救援演练冤在印度北方邦勒克瑙市举行遥笔者和西部战区总医院9名同志组成的医疗分队袁多点位尧全流程参与了演练活动袁圆满完成各项任务袁深化了与外军的沟通交流袁积累了执行多样化军事任务的经验遥2019年3月9~17日袁第三次东盟野10+8冶防长扩大会行了快速侦检袁并出具快速检测报告曰分类后送组中完成对4个模拟重度沾染人员袁6个模拟轻度沾染人员的前接后送工作曰在快速救治组中袁对5名模拟重度化学沾染人员进行快速救治曰在分类洗消组中袁对3名化学沾染人员进行了全流程的洗消遥演练中袁与来自印度尧澳大利亚尧马来西亚尧菲律宾尧缅甸尧印度尼西亚等多个国家的化学灾害救援队员进行了合作交流袁相互还就各国化学灾害救援做法进行了交流演示袁进一步加深了对国外化学灾害救援的演练背景与概况此次演练由野东盟10+8冶成员国认识与理解袁强化了海外化学灾害救援处置的标准化流程袁促进了海外化学灾害救援的经验交流袁提高了自身的能力素质袁为以后执行类似任务打下坚实的基础遥之一的印度组织袁以人口300万的东亚某假想城市发生里氏8.5级强烈地震袁造成城市基础设施大面积毁坏袁人员大量伤亡袁化工厂不明化学物质泄漏等为背景袁旨在检验某成员国遭遇大型自然灾害后的救援准备和反应机制袁以及东盟野10+8冶军事医学协调中心通过协调其余成员国的军事医学援助以提高受灾国的自然灾害应对能力袁促进东盟野10+8冶成员国之间的相互了解及交流协作遥此次演练主要内容是指挥中心综合指挥协调调度曰一级救护所伤员救治曰二级救护所后续救治曰化学泄漏规范处置曰灾民安置点开设管理曰航空和铁路救援遥有别于前阶段演练袁此次演练由印军统筹领导袁各国分派出约10人的医疗队袁在印军主导下混编参与各环节演练内容遥我军医疗队积极融入演练队伍袁在演练过程中圆满完成了各项演练任务遥化学灾害救援演练情况该演练模拟地震引发化工厂化学泄漏袁救援队展开现场搜救尧伤员处置尧人员和装备洗消处置遥中方医疗队化学灾害救援力量全流程参加前出侦检尧分类后送尧快速救治尧分类洗消4个小组的演练任务遥前出侦检组演练中袁对模拟化工厂泄漏的5个点位进院610021成都袁西部战区疾病预防控制中心高效完成任务筹备此次联合演练是国际军事交流任务袁代表国家形象袁同时又是近距离学习观摩外军化学灾害救援的重要机会袁政治要求高袁战略意义大袁出发前做了如下准备院一是通过文献检索袁充分详细了解当地的民风民俗尧卫生流行病学状况袁以及前两次东盟野10+8冶联合救援演练的相关内容袁针对性地制作了叶灾后健康防病宣传手册曳等相关资料曰二是展开专业训练袁根据演练项目制定训练计划袁针对前出侦检尧分类后送尧快速救治尧分类洗消4个方面进行强化训练袁并进行全队的叶化学灾害损伤与防治曳授课曰三是加强外事教育学习袁专门请外事专家针对东盟野10+8冶国家局势袁印度政治经济尧文化尧民族文化袁外交礼仪尧外交注意事项等方面进行专题授课遥全程全域融入演练此次演练由印军统筹领导袁各国分派出10人左右的医疗队袁在印军主导下混编参与各环节演练内容遥笔者积极融入演练队伍袁全流程参加前出侦检尧分类后送尧快速救治尧分类洗消共4个小组的演训任