污水管网工程竣工备案表

备案编号：2018年度

房屋工程：FW （ ） 市政设施：SS （ ）

房屋建筑和市政基础设施工程

竣工验收备案表

工程名称： 汉阴县月河流域平梁至城关段污水防治工程

建设单位（章） 汉阴县环境保护局

施工企业（总包）（章） 陕西祥瑞市政工程有限责任公司

陕西省建设工程质量安全监督总站印

工 程 概 况 表 （一）

工 程 名 称 工程详细地址 建 筑 面 积 竣工验收日期 施工许可证号 汉阴县月河流域平梁至城关段污水防治工程 汉阴县月河流域平梁至城关段 结构类型 2017年10 月 20 日 层 数 地上 层/地下 层 发证机关 联系电话 建 单位名称 设 单 位 法定代表人 勘 单位名称 察单位 法定代表人 设 单位名称 计单位 法定代表人 监 单位名称 理单位 法定代表人 施 单位名称 工单位 法定代表人 汉阴县环境保护局 项目负责人 资质等级 项目 负责人 证书编号 注 册 勘察工程师 证书编号 资质等级 证书编号 注 册 结构工程师 证书编号 资质等级 证书编号 注 册 监理工程师证书编号 资质等级 证书编号 注册建造师 证书编号 中联西北工程设计研究院有限公司 项目 负责人 陕西秦鹏建设工程有限公司 项目 负责人 陕西祥瑞市政工程有限责任公司 项目 负责人 备注：建设单位直接发包的，所有专业分承包单位应填写工程概况表（二）

工 程 概 况 表 （二）

专业分承包单法定代表人 位 专业单位名称 分承包单法定代表人 位 专业分承单位名称 单位名称 项目 负责人 项目 负责人 项目 负责人 项目 负责人 项目 负责人 项目 负责人 项目 负责人 项目 负责人 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 资质等级 证书编号 项目经理 证书编号 包单法定代表人 位 专业单位名称 分承包单法定代表人 位 专业分承包单位 单位名称 法定代表人 专业单位名称 分承包单法定代表人 位 专业单位名称 分承包单法定代表人 位 专业单位名称 分承包单法定代表人 位

竣 工 验 收 备 案 申 报

建设单位 单位（项目）负责人： 年 月 日 （公 章）

备案机关意见： 建设单位 （新建、改建、扩建）的汉阴县东大桥至县污水处理厂北线主污水管道（一 标段）工程，于 年 月 日竣工验收会议通过验收，结论为工程质量合格。 经对建设单位 2016 年 月 日报送的竣工验收备案文件及工程质量监督机构 年 月 日提交的工程质量监督报告核查，符合要求，准予备案。 备案机关经办人： 备案机关负责人： 年 月 日 （公 章）