医院妇科查房临床记录资料

2010、05、19 16：00 首次病程记录

翼行廉，女 ，63岁，贵州籍、工人、已婚、汉族、住黔灵西路172号 ，因“绝经20+年后阴道流血1+周，发现盆腔包块20+天。”于2010、05、19入院。 一、病史特点：

现病史：患者绝经20+年，半年多前无诱因出现绝经后阴道异常流血，持续1+周，为深咖啡色，粘稠，无臭，无下腹部疼痛及腰骶部疼痛，无发热，无尿频尿急，无肛门坠胀等不适，未做任何治疗。20 +天前患者因头昏在当地区医院输液治疗，感右下腹偶有刺痛，弯腰拾物时加重，无放射痛，行妇科B超检查提示：左侧附件囊性包块，遂予抗炎治疗，症状无缓解。10+天前在我院行B超检查提示：左附件区囊性包块增大。建议住院治疗，门诊以“左附件囊肿”收入院。

患者病来精神，饮食，睡眠可，大便偶有便溏，小便可，体重无明显减轻。 既往史：过敏史，手术史，个人史，婚姻史，家族史参见以前病例。

查体：体温36.6℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压96/70mmHg，神智清楚，面色稍苍白，全身浅表淋巴结未扪及肿大。咽无充血、红肿，扁桃体不大。颈软，双侧甲状腺扪及肿大，无震颤。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率70次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。上腹部偏右侧见一约15cm手术疤痕，下腹正中见一约10cm手术疤痕，平软，全腹无明显压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音5次/分，肝脾未扪及肿大，脊柱四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。

妇查：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘稠，不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm，左侧附件区可扪及一囊性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未及明显异常。三合诊：未扪及明显异常。

辅查：入院前检查： 妇科B超提示：左附件囊性包块。 二、诊断及诊断依据

初步诊断：1、阴道流血原因：子宫内膜病变？ 诊断依据：

①、绝经期女性，63岁，

②、 因“B超发现盆腔包块20+ 天，绝经后阴道流血1+周”入院。

③、妇查：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘

稠，不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm，左侧附件区可扪及一囊性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，

右侧附件区未及明显异常。三合诊：未扪及明显异常。 ④、辅查：入院前检查： 妇科B超提示：左附件囊性包块。

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2、左侧卵巢肿瘤？ 诊断依据： ①、绝经期女性

②、妇查：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘稠，

不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm，左侧附件区可扪及一囊性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未及明显异常。三合诊：未扪及明显异常。

③、辅查：入院前检查： 妇科B超提示：左附件囊性包块。 三、鉴别诊断：

1、宫颈管癌：阴道不规则流血，癌灶位于宫颈管内，宫颈管变粗，硬或呈桶状。根据妇

查及病理结果可鉴别。

2、子宫肉瘤：阴道排液增多或不规则流血，子宫明显增大，质软。子宫内膜诊刮病理结

果可鉴别。

3、输卵管癌：以间歇性阴道排液，阴道流血，下腹隐痛为主要症状。患者无阴道排液，

无下腹部隐痛，加上子宫内膜诊刮病理结果可鉴别。

4、子宫内膜癌：绝经后及围绝经期阴道不规则流血，阴道排液，有肥胖，高血压及不孕

等诱因，患者绝经后不规则阴道流血，子宫内膜诊刮可鉴别。

5、阔韧带子宫肌瘤：长在阔韧带内的肿瘤和子宫下段仅有系带相连，B超有助于鉴别。 6、卵巢肿瘤：多无月经量改变，肿块呈囊性位于子宫一侧，可借助B超，腹腔镜或探

宫腔长度及方向等检查协助诊断。 四、初步诊疗计划： 1.完善相关检查；

2.因患者有糖尿病家族遗传病史，查随机血糖为6.7mmol/L,等上级医生查房后再做进一步的处理。

黄娜娜

2010、05、20 10：00 周琦副主任医师（代主治医师）查房录 今日随周琦副主任医师查看患者，经详细询问病史、体查后分析如下： 一、病史特点： 1、绝经女性，63岁

2、因绝经20+年后阴道流血1+周，发现盆腔包块20+天入院。

3、专科情况：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘稠，不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm，左侧附件区可扪及一囊性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未及明显异常。三合诊：未扪及明显异常。

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4、辅查：入院前检查： 妇科B超提示：左附件囊性包块。 二、诊断及诊断依据：

初步诊断：1、阴道流血原因：子宫内膜病变？ 诊断依据：

① 、绝经期女性，63岁。 ② 、绝经后阴道流血1+周。

③ 、妇查：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，

粘稠，不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm，左侧附件区可扪及一囊性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未及明显异常。三合诊：未扪及明显异常。 ④、辅查：入院前检查： 妇科B超提示：子宫内膜厚1mm。 2、盆腔包块：左侧卵巢肿瘤？ 左侧卵巢囊肿？ 诊断依据： ① 绝经期女性

② 妇查：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘稠，

不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm，左侧附件区可扪及一囊性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未及明显异常。三合诊：未扪及明显异常。

③ 辅查：入院前检查： 妇科B超提示：左附件囊性包块，CDFI检查未见血流信号。 三、鉴别诊断：

1、宫颈管癌：阴道不规则流血，癌灶位于宫颈管内，宫颈管变粗，硬或呈桶状。根据

妇查及病理结果可鉴别。

2、子宫肉瘤：阴道排液增多或不规则流血，子宫明显增大，质软。子宫内膜诊刮病理

结果可鉴别。

3、输卵管癌：以间歇性阴道排液，阴道流血，下腹隐痛为主要症状。患者无阴道排液， 无下腹部隐痛，加上子宫内膜诊刮病理结果可鉴别。

4、子宫内膜癌：绝经后及围绝经期阴道不规则流血，阴道排液，有肥胖，高血压及不

孕等诱因。 子宫内膜诊刮病理结果可鉴别。

5、子宫内膜异位症：患者通常有CA125增高，有痛经史，患者无痛经史，故暂不考虑。 6、卵巢恶性肿瘤：通常有腹水，包块质硬，边界不清，生长速度快，B超提示为实性包块或回示不均包块，常见丰富的血流信号。根据患者病史及B超回示暂不予考虑。 四、处理：

1、积极完善相关检查。

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2、因患者有绝经后阴道流血，需要排除子宫内膜病变，故行子宫内膜分段诊刮术了解情况，等待患者子宫内膜分段诊刮的结果以明确子宫内膜病变，拟行下一步的治疗方案，遵执。

黄娜娜 2010、05、20 10：30 吴晓玲主任医师查房记录

吴晓玲主任查房后指示：同意周琦副主任医师意见，行分段诊刮以排除诊刮内膜癌，宫颈管癌，或其它病变如流产，子宫内膜炎等，无排卵性功能失调性子宫出血或怀疑子宫行闭经，在月经周期后半期确切了解子宫内膜改变和子宫内膜结核。宫腔内有组织残留或功能失调性子宫出血长期多量出血时，彻底刮宫有助于诊断，并有迅速止血效果。等待分段诊刮结果明确子宫内膜病变。再行下一步治疗方案。遵执。

黄娜娜2010、05、20 17：20 分段诊刮术

患者排空膀胱后，取截石位，常规消毒铺敷后，暴露阴道，宫颈后，再次消毒后，环刮宫颈管内口，未刮出明显组织，取刮勺涂片送检，探宫腔深约7cm，感宫腔四壁光滑，刮出约5g子宫内膜样组织送病检并涂片，手术顺利，无不良反应，术毕。因诊刮术后增加感染的机会，予克林霉素磷酸酯抗感染治疗。

操作者：周琦 记录者：黄娜娜2010、05、21 10：00

今日查房，患者无阴道流血，无畏寒发热，无恶心，呕吐，无头昏头痛，无心慌胸闷气促等不适。查体：患者一般情况可，生命征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅查：血常规回示：WBC4.26G/L RBC4.44T/L HGB133.00G/L

PLT148.0G/L 乙肝五项，凝血全套，均未见明显异常，心电图示：窦性心律62次/分，尿常规回示：白细胞潜阳性，考虑患者行妇科检查后有少许的出血，存在污染可能。因昨日下午行分段诊刮术，今继予林霉素磷酸酯加甲硝唑抗感染治疗。

黄娜娜2010、05、21 17：30

辅查结果回示：宫颈刮片回示：无上皮内病变或恶性病变（NILM）宫颈管涂片回示：见大量红细胞，少量中性粒细胞，鳞状细胞，成堆柱状细胞。未见癌细胞。CA125 5.92U/ml CA199 12.16U/ml.宫颈传统涂回示：无上皮内病变或恶性病变（NKLM);有萎缩伴炎症反应性细胞改变。血生化单未见明显异常。患者体温平稳，无阴道流血等不适，停用林霉素磷酸酯和甲硝唑。

黄娜娜2010、05、24 10：00 吴晓玲主任医生查房记录

吴晓玲主任医生查房后指示：患者分段诊刮结果回示未见恶性细胞，宫颈刮片无上皮内病变

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或恶性病变（NKLM);有萎缩伴炎症反应性细胞改变。CA125 5.92U/ml CA199 12.16U/ml。辅查结果回示：“宫内容物”送检少许子宫颈上皮组织呈慢性炎症改变。针对患者目前的情况：一、可行腹腔镜手术，其有损伤小，恢复快，出血少等优势。腹腔镜下探查盆腔情况，有两种手术方式：1、剥离包块送术中冰冻，保留卵巢。2、包块与卵巢一起切除，卵巢功能丧失。切除包块送术中冰冻，若回示为良性，则结束手术；若冰冻回示为恶性，则中转开腹，扩大手术范围行肿瘤细胞减灭术。但不处理子宫，子宫内膜是否存在病变，不能确诊。二、可行剖腹探查术，患者为老年患者，绝经女性，无生育要求，有绝经后阴道不规则流血病史，行分段诊刮提示为炎性改变，明确分段诊刮为盲刮，有漏刮的可能，不可完全排除内膜病变，可行全子宫切除术行常规病检明确诊断。附件包块切除送术中冰冻，若回示为良性，则结束手术；若冰冻回示为恶性，则扩大手术范围行肿瘤细胞减灭术。双侧卵巢功能退化，若保留则存在恶变的机率。告知患者及家属病情及手术方式，签署知情协议书及手术同意书 。可选择腹腔镜探查术，创伤小，出血小，恢复快。腹腔镜下探查盆腔情况，有两种手术方式：1、剥离包块送术中冰冻，保留卵巢。2、包块与卵巢一起切除，卵巢功能丧失。切除包块送术中冰冻，若回示为良性，则结束手术；若冰冻回示为恶性，则中转开腹，扩大手术范围行肿瘤细胞减灭术，即全子宫，双侧附件，大网膜，阑尾切除术。告知患者及家属病情及手术方式，签署知情协议书及手术同意书 ，遵执。

黄娜娜2010、05、26 10：00 术前讨论

讨论时间：2010、05、26 讨论地点：妇科医生办公室

参加人员：吴晓玲主任医师、周琦副主任医师 、黄娜娜住院医生、进修医生 黄娜娜住院医师汇报病史：（略） 周琦副主任医师发言： 一、病史特点：

1、绝经女性， 63岁

2、因绝经20+年后阴道流血1+周，发现盆腔包块20+天入院

3、专科情况：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白

色，粘稠，不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm，左侧附件区可扪及一囊性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未及明显异常。三合诊：未扪及明显异常。

5、辅查：入院前检查： 妇科B超提示：子宫内膜厚1mm，CDFI检查未见血流信号。宫颈刮片回示：无上皮内病变或恶性病变（NILM）。宫颈管涂片回示：见大量红细胞，少量中性粒细胞，鳞状细胞，成堆柱状细胞。未见癌细胞。CA125 5.92U/ml CA199 12.16U/ml.宫颈传统涂回示：无上皮内病变或恶性病变（NKLM);有萎缩伴炎症反应性细胞改变。分段诊刮回示：

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“宫内容物”送检少许子宫颈上皮组织呈慢性炎症改变。 二、诊断及诊断依据：

诊断：1、阴道流血原因：老年性阴道炎？2、盆腔炎性疾病后遗症 诊断依据：

①、绝经后阴道不规则流血1周

②、辅查：妇科B超提示：子宫内膜厚1mm，CDFI检查未见血流信号。宫颈刮片回示：无上皮内病变或恶性病变（NILM）。宫颈管涂片回示：见大量红细胞，少量中性粒细胞，鳞状细胞，成堆柱状细胞。未见癌细胞。宫颈传统涂回示：无上皮内病变或恶性病变（NKLM);有萎缩伴炎症反应性细胞改变。分段诊刮回示：“宫内容物”送检少许子宫颈上皮组织呈慢性炎症改变。 3、盆腔包块：左侧卵巢肿瘤？ 左侧卵巢囊肿？ 诊断依据： 1、 绝经期女性

2、 妇查：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘稠， 不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm，左侧附件区可

扪及一囊性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未及明显异常。三合诊：未扪及明显异常。

3、 辅查：入院前检查： 妇科B超提示：左附件囊性包块，CDFI检查未见血流信号。CA125

5.92U/ml CA199 12.16U/ml. 三、鉴别诊断：

1、宫颈管癌：阴道不规则流血，癌灶位于宫颈管内，宫颈管变粗，硬或呈桶状。根据

妇查及病理结果可鉴别。

2、子宫肉瘤：阴道排液增多或不规则流血，子宫明显增大，质软。子宫内膜诊刮病理

结果可鉴别。

3、输卵管癌：以间歇性阴道排液，阴道流血，下腹隐痛为主要症状。患者无阴道排液， 无下腹部隐痛，加上子宫内膜诊刮病理结果可鉴别。

4、子宫内膜癌：绝经后及围绝经期阴道不规则流血，阴道排液，有肥胖，高血压及不

孕等诱因。 子宫内膜诊刮病理结果可鉴别。

5、子宫内膜异位症：患者通常有CA125增高，有痛经史，患者无痛经史，故暂不考虑。 6、卵巢恶性肿瘤：通常有腹水，包块质硬，边界不清，生长速度快，B超提示为实性包块或回示不均包块，常见丰富的血流信号。根据患者病史及B超回示暂不予考虑。 三、治疗方案: 1、手术指针：盆腔包块>5cm

2、手术方式：腹腔镜下探查术+术中冰冻 四、手术主要风险与主要并发症：

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1、腹膜外过度充气，如皮下气肿、腹膜后气肿、大网膜充气等并发症。 2、手术可能损伤血管引致大出血危及生命或造成器官组织损伤，如肠管、膀胱、输尿管损伤，由于腹腔粘连或解剖变异，更易出现损伤。

3、术中探查若为子宫肌瘤，行肌瘤切除，可能出血多，必要时需输血甚至切除子

宫以抢救生命，保留的子宫有可能将来肌瘤复发或发生其他病变。

4、术中若发现附件（卵巢、输卵管）有异常，是否进行处理请患者注明，行包块剔除，

必要时患侧附件切除术。

5、因肿瘤致正常解剖位置改变、腹腔粘连，可能发生肠管、膀胱、输尿管等损伤；肿

瘤血管丰富，可致大出血危及生命或造成器官组织损伤。

6、术后诊断以病理报告为准，有可能与术前诊断不一致，或治疗效果不理想，达不到预期目的。

7、如发现其他器官来源的包块，请相应科室会诊。因增大子宫或包块长期压迫，可致深静脉血栓形成，术后栓子脱落可危及生命。

8、若术中发现包块与周围脏器组织粘连紧密，无法切除包块，必要时行肠管等的切除，此时需请相关科室协助手术。

9、如果腹腔镜手术困难，需中转开腹手术，行子宫全切术。 10、术后感染、血痂脱落出血，伤口愈合不良。

患者及家属表示知情、理解，已签字同意手术，现完善相关辅查，排除手术禁忌，积极做好术前准备。拟定明日手术。术后予抗炎、止血、对症及支持治疗。 五、讨论：

吴晓玲医师发言：同意周琦副主任医师意见,向患者及家属交代，患者为已婚女性，因绝经20+年后阴道流血1+周，发现盆腔包块20+天。入院。宫颈刮片回示：无上皮内病变或恶性病变（NILM）。宫颈管涂片回示：见大量红细胞，少量中性粒细胞，鳞状细胞，成堆柱状细胞。未见癌细胞。宫颈传统涂回示：无上皮内病变或恶性病变（NKLM);有萎缩伴炎症反应性细胞改变。分段诊刮回示：“宫内容物”送检少许子宫颈上皮组织呈慢性炎症改变。针对患者目前的情况：一、可行腹腔镜手术，其有损伤小，恢复快，出血少等优势。腹腔镜下探查盆腔情况，有两种手术方式：1、剥离包块送术中冰冻，保留卵巢。2、包块与卵巢一起切除，卵巢功能丧失。切除包块送术中冰冻，若回示为良性，则结束手术；若冰冻回示为恶性，则中转开腹，扩大手术范围行肿瘤细胞减灭术。但不处理 子宫，子宫内膜是否存在病变，不能确诊。二、可行剖腹探查术，患者为老年患者，绝经女性，无 生育要求，有绝经后阴道不规则流血病史，行分段诊刮提示为炎性改变，明确分段诊刮为盲刮，有漏刮的可能，不可完全排除内膜病变，可行全子宫切除术行常规病检明确诊断。附件包块切除送术中冰冻，若回示为良性，则结束手术；若冰冻回示为恶性，则扩大手术范围行肿瘤细胞减灭术。双侧卵巢功能退化，若保留则存在恶变的机率。告知患者及家属病情及手术方式，签署知情协议书及

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手术同意书 。

黄娜娜2010、05、26 11：00 术前小结

翼行廉，女 ，63岁，因“绝经20+年后阴道流血1+周，发现盆腔包块20+天”于2010、05、19入院。现已完善相关检查，定于明日行腹腔镜探查术，积极术前准备，告知患者及家属手术风 险及术后并发症，其均表示理解，已签订协议书。

术前诊断：1、阴道流血原因：老年性阴道炎？子宫内膜病变？2、盆腔炎性疾病后遗症 3、左附件包块：左卵巢囊肿？左卵巢肿瘤？ 手术指针：盆腔包块>5cm，阴道流血原因 手术时间：2010、05、27 麻醉方式：麻醉科定

手术人员：周琦副主任医师 、黄娜娜研究生、进修医生

注意事项：1、严格遵守操作规则，仔细解剖，止血，避免邻近器官损伤。2、严密监测生命征，各重要器官功能。3、根据术中情况使用或预防使用广谱抗生素，注意预防泌尿系统，肺部感染。术后因麻醉插管对呼吸道的损失，可引起充血，水肿，分泌物增多，继而引起咳嗽影响伤口愈合，故用地塞米松预防性治疗。

黄娜娜 2010、05、27 13：00 术后记录

翼行廉，女 ，63岁，因“绝经20+年后阴道流血1+周，发现盆腔包块20+天。”于2010、05、19入院。排除手术禁忌，拟今日行经腹全子宫切除术+双侧附件切除术。

术中见：麻醉生效后，平卧术台，常规消毒铺敷，取脐耻之间原手术疤痕处纵切口长约10cm，剔除原有疤痕组织，逐层进腹：见原手术疤痕处腹膜与大网膜粘连，探查子宫萎缩，约3*4*3mm3，表面光滑，红润，与周围肠管及腹壁无粘连，双侧卵巢萎缩，左侧输卵管见一系膜囊肿，大小约4cm*5cm，右侧输卵管肉眼观无明显异常。①提出子宫，距宫角1cm处钳夹并剪断左侧圆韧带，7号丝线贯穿缝扎并加强一次，同法处理对侧。②于左侧阔韧带透亮处打洞，钳夹骨盆漏斗韧带并剪断，7号丝线“8”字缝扎并加强。切除左附件，同法处理对侧。③剪开左侧阔韧带前叶至膀胱子宫腹膜返折，充分下推膀胱，暴露左侧子宫血管，仔细辨认解剖结构后，于子宫内口水平处，紧贴宫颈钳夹子宫血管并剪断，7号丝线贯穿缝扎并加强一次，同法处理对侧。④分次钳夹，剪断左侧主韧带及骶韧带，7号丝线贯穿缝扎并加强一次，同法处理对侧。⑤六条纱围在宫颈外口水平处保护，提起左右阴道侧穹隆顶端，切除全子宫，检查宫颈外口已被切除。台下剖视全子宫切开未见明显异常，送全子宫及双侧附件术中冰冻及常规病检，碘酒、酒精、生理盐水依次消毒残断，0号薇荞线连续缝合残端，查无活动性出血，腹膜化。下腹部手术疤痕腹膜与大网膜粘连进行分粘。右上腹探及粘连带，因手术切口位置较低，无法分粘，灭菌用水冲洗腹腔、吸净，清点器械敷料无误，逐层关腹。冰冻回示：“左附件”倾向良性囊性病变，部分区域囊壁被覆上

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皮细胞生长比较活跃，“左”输卵管呈慢性炎症改变。“右侧”呈慢性炎症改变，未见特殊病变。子宫内膜呈单纯性增生改变，子宫肌壁未见特殊病变。慢性子宫颈炎。手术顺利，麻醉效好，术中血压平稳，术中出血约200ml，尿量800ml，清亮，术中补液约2500ml。术毕安返病房，予预防性抗炎，止血，对症支持治疗。

术式：经腹全子宫切除术+双侧附件切除术 术后诊断：1、阴道流血原因：老年性阴道炎？功血？

+ 盆腔粘连分解术 2、盆腔炎性疾病后遗症

3、左侧输卵管系膜囊肿 黄娜娜2010、05、28 10：00 周琦副主任医生查房记录

今日查房，患者诉胸闷，无恶心，呕吐，无头昏，头痛，无畏寒发热，心慌胸闷气促等不适，未排气。查体：T 37.6℃ P82次/分，R 20次/分，BP84/50mmHg SPO2：90℅心肺无特殊。，查腹部伤口无渗血，敷料干燥，双下肢不酸痛。周琦副主任医师查房后指示如下：手术切口为清洁污染伤口，留存尿管，故给予克林霉素磷酸酯，甲硝唑48小时预防性抗炎治疗，继予止血，补液对症支持治疗。使用镇痛泵，血压偏低，予吸氧改善胸闷情况。继观病情变化，遵执。

黄娜娜

2010、05、28 16：50 訾聃副主任医师查房记录

中午11点时患者诉胸前区疼痛，呈间断性，无放射痛，可忍受，血压波动在79-86/39-50mmhg，加快输液速度后，持续低流量吸氧，血压维持在85/50mmhg，P85次/分 R22次/分 SPO2 93%。值班医师急查血常规，床旁心电图。血常规回示：HGB103G/L，心电图示：1、窦性心律 2、T波改变。请心内科急会诊，会诊意见如下：1、急查血常规，肝肾功，电解质，CK-M,CTNT ,DIC 血气分析，床旁胸片。2、扩容补液，监测尿量，必要时监测CVP.如尿量明显增多，予小剂量利尿，减轻心脏负荷，避免诱发左心衰。3、充分扩容后必要时予多巴胺升压。4、必要时输浓红400-600ml。5、动态观察心电图，随诊。诊断：1、失血性休克？2、同我科。遵心内科意见执行。予706代血浆500ml静脉滴注。记24小时尿量。于16点30分患者诉腹胀，胸痛，请示二值班訾聃副主任医师后，查体：BP 80/42mmhg，R20次/分，P82次/分，心肺（-），叩诊移浊（±），考虑患者血压较低，为排除术后出血所致，故建议腹穿，签署腹腔穿刺协议书后，行腹腔穿刺术未抽出血液，考虑腹胀，可能因电解质钾离子低引起肠道麻痹。持续吸氧，等待血常规，电解质及血气分析结果回示再做进一步处理。遵执。

黄娜娜2010、05、28 16：55 腹腔穿刺记录

嘱患者排空膀胱，取平卧位，取右髂前上嵴与脐连线中外1/3交界处为穿刺点，常规消毒铺敷，10ml空针垂直进入腹壁顺利，未抽出血性液体,拔出空针，术毕，无菌纱布覆盖。术中术后患者无特殊不适。

黄娜娜

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2010、05、28 17：40

辅查结果回示：凝血全套：PT15.10sec APTT45.30sec TT13.50sec。血气分析结果回示：氧分压实测值33.80mmhg 氧分压（温度校正值）33.80mmhg 氧饱和度62.80% 肺泡动脉氧分压差.40mmgh ，电解质回示：K2.98mmol/l CL120.21mmol/l Ca1.74mmol/l肝肾功回示：总蛋白46.59g/l 白蛋白30.32g/l，CK345.00U/L.请示二值班訾聃副主任医师后，指示如下：予10%kcl20ml微量泵入，10ml葡萄糖酸钙+10%GS10ml静推。请呼吸内科急会诊。遵执。

黄娜娜2010、05、28 18：30

呼吸内科会诊后意见如下：1、急复查动脉血气，急查床旁胸片。2、随诊。3、余同我科。诊断：1、肺栓待排？心源性？2、余同我科。请示周琦副主任医师后，急抽动脉血复查动脉血气，急查床旁胸片。

黄娜娜

2010、05、28 19：00 抢救记录

患者为术后第一天感胸闷，胸痛，呈阵发性，呼吸困难，气短。体查：病人神清，对答切题，口唇无发绀，P80次/分 BP84/52mmHg SPO2 90%，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性啰音，心率84次/分，未闻及杂音，术后伤口无渗血，腹软，肠鸣音5次/分，未闻及亢进及气过水音，。今日中午急查血常规，肝肾功，DIC，凝血全套，心肌酶，血气分析,急查床旁心电图等，血气分析回示氧分压实测值33.80mmhg 氧分压（温度校正值）33.80mmhg 氧饱和度62.80% 肺泡动脉氧分压差.40mmHg，考虑急性呼吸衰竭可能，心电图回示：T波改变，血生化：肌酸激酶升高。考虑：1、肺栓塞；2、心梗处理：1、复查血气分析，若氧分压仍然很低，急转ICU，呼吸机维持正常呼吸，待度过病危期。2、请心内科，血液内科，ICU科急会诊。3、下病重。4、纠正水电解质紊乱：补钾、补钙。夜班医师周琦副主任医师与患者家属谈话：根据目前血气检查结果考虑急性呼吸衰竭可能，原因：但患者有可能为症状轻，实际病情重。同时血气分析也有可能存在误差。考虑1、肺栓塞可能，呼吸内科会诊后考虑肺栓待排？2、心源性？患者为老年患者，雌激素降低，存在血脂异常症，可能形成血脂栓子，脱落致肺栓塞，突发性猝死。故请ICU科会诊，做好转入准备。急复查动脉血气。2、患者经受手术打击，血液循环改变，心肌缺血，电解质紊乱，心脏方面问题待排。3、DIC不能排除4、癔症。

请示吴晓玲主任医师，同意上述处理并指示：1、抗凝：低分子肝素钠0.2ml,皮下注射，2、扩血管：丹参、氨茶碱、低右。

急查血气分析及床旁胸片。两个小时后复查电解质，四个小时复查心肌酶，DIC,床旁心电图。将病情告知患者家属，家属表示理解。

黄娜娜

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2010、05、28 19：30

心内科会诊意见如下：同意目前治疗，纠正电解质紊乱，隔4h复查CK-MB CTNT ,如无变化，则排除心梗可能，如血压稳定，可逐渐做起，由被动活动过渡到下床走动。血液内科会诊意见如下：1、监测DIC,动态观察ECG,及心肌酶肌钙蛋白。2、若贵科无禁忌，可予低分子肝素钙2050u肌注，并予丹参250ml改善循环。3、随诊，若容许可请介入科会诊。初步诊断：1、同我科 2、胸痛原因：肺栓？ICU科会诊意见如下：1、加强生命体征监测，动态监测血气分析2、若出现呼吸困难又加重，SPO2或po2进行性下降，建议紧急建人工气道，行机械通气治疗。3、同我科，随诊。诊断：1、呼吸困难原因？2、余同我科。床旁胸片回示：床旁胸片未见明显异常。必要时行CT检查。（床旁机功能较低，影像治疗欠佳，意见仅 供参考，如病情稳定建议担架护送来影像科摄片复查）。

黄娜娜 2010、05、29 00：20

患者偶有呼吸不畅，血压稍偏低，88/51mmhg，余生命征平稳，spo2（脱氧状态）90%以上，复查结果回示：凝血全套回示：TT13.8sec D-二聚体及FDP（+），心肌酶回示：CK334.00U/L.CK-MB11.51U/L LDH130.00U/LCTNT<0.01ng/ml。血气分析结果回示：PO2（T）91.70mmhg SO2 96.90%，PCO2（T）29.50mmhg PH（T）7.40电解质回示：K3.62mmol/l CL119.80mmol/l Ca1.86mmol/l床旁心电图回示：1、窦性心率 70次/分 2、心电轴+50°。电话请示心内科会诊医师，其暂不考虑心梗，可继续补钾治疗，同时予补钙治疗，现患者未诉特殊不适，继观患者病情变化。

周菊贞 2010、05、29 10：00 吴晓玲主任医师查房记录

今日为术后第二天，患者精神，未诉胸痛，无腹胀，腹痛，无恶心，呕吐，无心慌胸闷气促等不适，已排气。查体：体温 36.2℃，脉搏 82次/分，呼吸 20次/分，血压 94/58 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部伤口愈合好，敷料干燥，无渗湿，稍有压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。辅查结果回示：凝血全套：未见明显异常，血气分析结果回示：PO2（T）91.70mmhg SO2 96.90%，PCO2（T）29.50mmhg PH（T）7.40电解质回示：K3.62mmol/l CL119.80mmol/l Ca1.86mmol/l心肌酶回示： CK334.00U/L.CK-MB11.51U/L LDH130.00U/LCTNT<0.01ng/ml。床旁心电图回示：1、窦性心率 70次/分 2、心电轴+50°。昨晚值班医师已予30mlNS+%KCL15ml微量泵入，另予10ml葡萄胎酸钙缓慢静推。吴晓玲主任医师查房后指示：患者一般情况可，停用心电监护及吸氧，血气分析结果回示，提示患者有轻微过度通气现象，停吸氧后注意患者有无发绀情况出现。复查床旁心电图回示无明显异常，心肌酶回示未见明显异常，暂排除心梗可能。继予1、抗凝：低分子肝素钠0.2ml,皮下注射，2、扩血管：丹参、氨茶碱。因患者体温平稳，今拔除尿管，停用克林霉素磷酸酯及甲硝唑，嘱其半流质饮食，可适当下床走动。复查电解质了解有无紊乱，

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遵执。

黄娜娜 2010、05、30 11：00

今日为术后第三天，患者诉有少许阴道流血，无心慌，胸痛，胸闷，气促，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热畏寒，双下肢不痛。查体：体温 37.2℃，脉搏 82次/分，呼吸 19 次/分，血压 94/ mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部伤口愈合好，敷料干燥，无渗湿，稍有压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。周琦副主任医师查房后指示：停用抗凝，扩血管药物。复查DIC全套。遵执。

黄娜娜 2010、05、 31 10：00

今日查房，患者未诉特殊不适，无心慌，胸闷气促，无恶心，呕吐，无腹胀，腹痛等不适。查体：一般情况可，生命征平稳，心肺无特殊，腹部伤口愈合好，敷料干燥，无渗湿，稍有压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。辅查：凝血全套回示：D-二聚体阴性，纤维蛋白原轻微升高，电解质回示：K3.31mmol/l Ca2.03mmol/l 昨日值班医生已予补达秀补钾治疗，吴晓玲主任医师查房后指示：予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静推。因凝血全套回示纤维蛋白原稍高，继予低分子肝素钠0.2ml皮下注射。遵执。辅查结果回示：常规切片报告：（左附件）符合单纯性囊肿。“左”输卵管呈慢性炎症改变，“右附件”呈慢性炎症改变，未见特殊病变。子宫内膜呈单纯性增生改变，子宫肌壁未见特殊病变。慢性子宫颈炎。

黄娜娜 2010、06、01 10：00

今日查房，患者诉昨晚出现胸部一过性刺痛，无呼吸困难，无恶心，呕吐，无腹痛，腹泻，无心慌，胸闷气促等不适。查体：一般情况可，生命征平稳，心肺无特殊，腹部伤口愈合好，敷料干燥，无渗湿，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。周琦副主任医师查房后指示：继予低分子肝素钠0.2ml皮下注射，复查电解质，病理常规结果回示无恶性病变，准予出院。遵执。

黄娜娜 2010、06、02

09：00 出院小结

翼行廉，63岁，因“绝经20+年后阴道流血1+周，发现盆腔包块20+天”于2010、05、19入院。PE：T 36.2℃，p 80次/分,R19次/分,BP 120/70mmHg，神智清楚，面色红润，全身浅表淋巴结未扪及肿大。胸部正中见一约10cm手术疤痕。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部正中见一约10cm手术疤痕，右上腹见一约15cm手术疤痕。全腹无明显压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，脊柱四肢无畸形。

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妇查：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘稠，不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm，左侧附件区可扪及一囊 性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未及明显异常。三合诊：未扪及明显异常。初步诊断：1、阴道流血原因：子宫内膜病变？2、左侧卵巢肿瘤？入院后积极完善相关检查，血常规，肝肾功，心电图，胸片，凝血全套等均未见明显异常。与患者沟通后，积极完善术前准备，排除手术禁忌，于2010-05-27日在全麻下行经腹全子宫切术加双侧附件切除术，手术顺利，送全子宫及双侧附件常规病检，术后予预防性抗感染、止血及对症支持治疗。术后第一天，患者诉胸痛，呼吸困难，血压降低至74/39mmhg，予补液，吸氧，心电监护，请相关科室会诊，排除心梗可能，考虑肺栓待排，予抗凝，扩血管，纠正电解质紊乱治疗后，患者感胸痛缓解，呼吸平稳，血压波动在86-94/48-56mmhg，SPO2波动在 90%-96%，率在78-86次/分。R19-23次/分复查凝血全套，血气分析，肝肾功，床旁心电图，心肌酶均未见明显异常。术后患者一般情况好，伤口愈合可。病检结果回示：常规切片报告：（左附件）符合单纯性囊肿。“左”输卵管呈慢性炎症改变，“右附件”呈慢性炎症改变，未见特殊病变。子宫内膜呈单纯性增生改变，子宫肌壁未见特殊病变。慢性子宫颈炎。患者一般情况好，无发热、头痛，无腹痛、腹泻，无头晕、眼花、心慌、胸闷等不适，精神、饮食、睡眠可。PE：生命征平稳，心肺查体无特殊，腹软、无压痛及反跳痛，伤口愈合好。请示上级医生后准予明日出院。劝告：1.注意休息，加强营养。2.养血饮10ml一天三次 维铁缓释片每天1片纠正贫血。3.不适随诊。 最后诊断：1、阴道流血原因：无排卵性功血2、左侧输卵管系膜囊肿3、盆腔炎性疾病后遗症4、轻度贫血 。

黄娜娜

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