申请阶段：竣工工程名称安全监督受理书编号建筑面积单位名称建设单位项目负责人开户银行安措费金额单位名称项目经理施工单位开户银行已付安措费待付监理单位单位名称总监理工程师联系电话项目监理部意见： 元元本期应付联系电话银行账号付款率 %元付款率 % 元联系电话银行账号是否存入银行专户m2施工许可证证号工程地址申请单位意见： 申请单位（盖章） 年 月 日建设单位意见： 总监理工程师（盖章） 年 月 日工程所在地建筑安全监督管理部门意见： 单位（盖章） 年 月 日大连市建筑安全监督管理站意见： 单位（盖章） 年 月 日 单位（盖章） 年 月 日注：申请阶段包括三个阶段：（一）工程开工前，经安全条件审查合格后拨付安措费总额的50%；（二）中间阶段，当工程施工至50%时，经检查达到安全质量标准化合格标准的再拨付40%；（三）工程竣工后，经检查保持安全质量标准化合格标准的再拨付10%；
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