附表2：医务人员手卫生监测计划

附表2：

医务人员手卫生监测计划

医务人员手卫生规范，由国家卫生部制订颁布，是国家卫生行业标准，依据《中国传染病防治法》和《医院感染管理措施》制订，要求了医务人员手卫生管理和基础要求、手卫生设施、洗手和卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果监测等。手卫生检测是关乎医院感染管理大事，是医院感染管理要务之一。我院为了落实实施卫生部颁布《医务人员手卫生规范》，强化医务人员洗手意识，掌握手卫生知识和正确方法，结合《GB15982—1995医院消毒卫生标准》和《消毒技术规范》，在全院开展手卫生监测，严格洗手，从而降低医院感染率。

1.监测目标

1.1 监测我院手卫生依从率；

1.2 建立我院手卫生依从率相关数据比较体系；

1.3 控制医院感染、耐药菌感染和流行和防控院感暴发；

1.4提升医护人员“标准防护”实施力；

1.5利用监测资料说服医务人员遵守控制规范；

1.6评价控制效果。

2.监测对象

全院各科室医护人员。其中关键科室为：重症医学科、新生儿科、血透室、产科、神经外科、介入室、感染科。

3.医务人员手卫生存在问题

3.1洗手认识不足，实际洗手率低：201年我科室调查显示医务人员在工作中有近50%人是在不洗手情况下从事医疗活动，只有三分之一医务人员做到必需洗手次数。

3.2缺乏正确洗手知识，存在手再污染现象：关键是对手清洁和手消毒指征和方法分辨分辨不清，忽略脱手套后及护士本身接触洗手洗手指征。

3.3规范洗手行为差：未参考“七步洗手法”规范洗手，洗手时间未达15秒以上

3.4洗手效果差：经过 对全科室医务人员手卫生监测，平均合格率60.0%，其中医生卫生洗手合格率为55.0%，护士卫生洗手合格率62.0%，依据监测得出结论，我科室医务人员必需严格实施手卫生。

4.监测指标

经过对各科室手卫生用具领取量、手卫生依从率、手卫生依从性正确率、手卫生知识知晓率来对手卫生进行评价。

5.监测方法

5.1前期准备工作 监测开始前对科室主任、护士长说明该项目标意义和方法，取得支持和合作。

5.2医务人员教育和培训 对被监测科室医护人员进行《医务人员手卫生规范》相关知识及指标计算方法和要求进行培训，要求医护人员严格掌握手卫生指征，质性正确手卫生方法。

5.3 实施方案

5.3.1 后台监测法 每个月初统计上月临床科室速干手消毒剂领取量，按产品说明中要求计算出监测科室每床速干手消毒剂每日每床使用量。

5.3.2 现场观察法 院感小组人员每个月到科室观察最少50次手卫生时机，仔细查看洗手步骤、临床操作及护理过程等，认真做好相关统计。

6.监测数据真理、分析、比较及反馈

6.1 院感兼职人员对科室进行观察统计，立即整理完善数据

6.2 每三个月对监测数据进行小结并分析，和临床立即沟通。

6.3将本院监测手卫生依从率和贵州省医院监控网资料进行比较，若依从率过高或过低，应查找原因，立即改善。

7手卫生考评标准

7.1考评标准

7.1.1全覆盖标准：洗手必需达成全覆盖双手，按“七步洗手法”洗手15秒以上。

7.1.2规范性标准：掌握洗手指征、手消毒指征、先流动水洗手再使用手消毒剂消毒双手指征及标准洗手法。

7.1.3广泛掌握标准：强化无菌操作意识、标准预防及微生物学监测。 6.2考评方法

7.2.1每三个月对一般科室医护人员进行抽查洗手，每个月对院感关键科室医护人员进行抽查洗手，并现场采集手部标本送检。

7.2.2每七天不定时到临床科室现场点评、理论提问，实施理论和操作考评相结合，汇总上季度手卫生存在问题后进行反馈，并督促其改善。6.3考评标准

7.3.1步骤要求：《医务人员手卫生规范》医务人员洗手方法。

7.3.2结束要求：揉搓时确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。手卫生消毒后，Ⅱ类环境监测细菌菌落数应≤5cfu/cm2；Ⅲ类环境应≤10cfu/cm2。

期望经过一年手卫生监测及规范化培训和考评，提升了广大医护人员对手卫生关键性认识，强化了医护人员无菌观念、安全防护、手卫生、生物学监测意识，降低医院感染发生，降低继发医院感染造成患者住院日延长、医药费用增加、床位周转率,保护广大病人安全，同时也保护医护人员自己健康！