填前地表处理原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-001
清除表土情况
施工日期
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0坑、槽、穴处理情况
深度 (cm)
数量 (m3/个)
处理方式
地表压实情况 机重 (T)
遍数
压实度(%)
备注
起止桩号
深度 (cm)
面积 (m2)
质检员： 质检工程师： 现场监理：
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填土路基施工原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-002
路基碾压情况 压实度(%) 松铺施工层 压实路基标准干 含水
施工起讫 填土填土来厚度高 度 容 重 量 厚度横坡规实日期 桩号 高度源 地 3 机碾压机碾压(m) (g/m)(%) (cm) (cm) (%) 定测(m) 型 遍数 型 遍数
值 值
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填石路基施工原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-003
路基填施工层施工层摊填石最大碾 压 情 况
松铺压实压沉值 备 施工日期 起讫桩号 筑高度高 度铺宽度 粒 径 碾压厚度厚度(mm) 注 机 型
(m) (m) (m) (cm) 遍数(cm) (cm)
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路基翻浆处理原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-004
地点
施工日期
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0处理情况
翻浆情况
土壤种类
处理方法
M/处
2
起止桩号
使用材料种类规格
处理效果
压实情况
备注
质检员： 质检工程师： 现场监理：
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强夯施工原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-005 测点编号
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0强夯日期
夯前标高(m)
夯后标高(m)
锤击数
沉降量(cm)
质量简评 备注
1、夯锤重量 KN 2、夯锤落距 m 3、夯底面积 m4、夯击点数 5、夯击点中心之间距
2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 夯击面积
离 m 6、路基层次 7、已填路基高度 m 8、综合描述A边部
B位移
填表说明：1、夯击面积记同一自然段夯一遍面积；2、测点每500m2抽测一点；3、夯前夯后应对应测量；4、标高测量可采用相对值；5、
附上测点布设平面位置示意图。
质检员： 质检工程师： 现场监理：
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沉降量观测记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-006
分项工程
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0
年 月 日 沉测值
本期沉降
累计沉降
检测日期 桩号及部位年 月 日 沉测值
本期沉降
累计沉降
年 月 日 沉测值
本期沉降
累计沉降
工程名称 桩号或观测点号
质检员： 质检工程师： 现场监理：
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垫层土工织物施工原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-007
( )垫层
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0土工织物：
上层
下层
碾压后厚度 (cm)
宽度(m)
包边宽度(cm)
上层 宽度(m)
包边搭接宽度方法(cm)
碾压 机械 T/遍
搭接宽度(cm)
搭接缝错开距离(cm)
备注
施工 日期
底层
起止桩号
松铺厚度(cm)
碾压机械
碾压后厚度
松铺 厚度(cm)
T/遍 （cm）
质检员： 质检工程师： 现场监理：
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开挖基底原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-008
基底平面尺寸及实测标高
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0基底土质情况及排水
施工日期
基底土 质类别 密实 程度
排水方法 及效果
X处应测 量标高
其他 情况
质检员： 质检工程师： 现场监理：
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大开挖基坑底原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-009
基底平面尺寸及实测标高
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0基底土质情况及排水
施工日期
1 4
2 3
5 6
基底土质类别 密实程度 承载力情况(kpa) 排水方法
工作宽度
1 2 3
7 8
9
其他情况
处测量标高
4 5 6 7 8 9
质检员： 质检工程师： 现场监理：
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墩台基础工程原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-010
实测基础平面及高程
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0外观检查说明
施工日期
模板是否走样？
是否有蜂窝麻面？
2
3 8
9
1
7 10 6
其它情况
11 5
4
各点高程：
1 2 3
4 5 6
7 8 9
10 11 12
质检员： 质检工程师： 现场监理：
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基础工程施工原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-011
平面位置(mm) 各部尺寸(mm) 基础顶面标高(m)基底承基础
工程中 检测 埋置基础回填层厚
工程名称 载力备注
心桩号 日期 及夯实机械 深度纵向 横向 纵向 横向 设计 实际 (Mpa)
(cm)
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0质检员： 质检工程师： 现场监理：
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砌体工程施工原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-012
石料最 所用砂砂浆理论配合比/尺寸是否检查及处
施工日期 工程名称及桩号 砌体部位 砌体种类砌筑方法
小尺寸 浆标号砂浆施工配合比 符合要求理意见
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0
质检员： 质检工程师： 现场监理：
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台后、锥坡填土施工原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-013 施工
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0构造物中 心桩号
填土高度 (cm)
施工层高度(cm)
填土来源 地
松铺土 层厚度 (cm)
压实机械名称及压（夯）实遍数
挖检压实层厚度 (cm)
压实度（%）
备注
规定值
实测值
日期
质检员： 质检工程师： 现场监理：
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钻孔原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-014
桥梁中心桩号： 设计孔底标高： 实际孔底标高：
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0桥 梁 名 称： 钻孔设计直径： 孔 口 标 高： 墩 台 编 号： 钻 孔 编 号： 钻 孔 方 法：
年 月 日、时
日、时
本班进尺(m)
累计进尺(m)
泥浆比重
地质情况
钻孔偏位情况
事故及处理方法
机长签字
质检员： 质检工程师： 现场监理：
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挖孔原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-015
桥梁中心桩号： 设计孔底标高： 实际孔底标高：
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0桥 梁 名 称： 挖孔设计直径： 孔 口 标 高： 墩 台 编 号： 挖 孔 编 号： 挖 孔 方 法：
年 月 日、时
日、时
本班进尺 累计进尺(m) (m)
地质情况
出水情况 出水标高
积水深度
挖孔偏位情况
事故及处理方法
技术员签字
质检员： 质检工程师： 现场监理：
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钻孔桩水下混凝土灌注记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-016
桥梁名称： 桥梁中心桩号： 墩台编号： 桩编号：
护筒顶设计钻桩底设桩顶设灌注前计算混
标高孔直径计标高计标高孔底标凝土数
(m) (cm) (m) (m) 高(m) 量(m3) 骨架顶
坍落度混凝土开盘 浇完
水灰比 设计标
(cm) 配合比 时间 时间
高(m)
导管拆实浇混凝土数量(m3) 孔底 混凝土导管 导管埋
检查 钢筋位置、混浇注、停灌时间、 除节数
深度 面深度深度 入深度盘数或累计 时间 事故原因或处理方法 及长度(m) (m) (m) (m) 方数 数量 (m)
钢筋笼对中误差：（ ）mm 混凝土浇筑是否连续：
是否有停灌时间： （ ）min 事故原因： 处理方法：
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0质检员： 质检工程师： 现场监理：
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预应力构件压浆原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-017
构件编号： 压浆口端面编号： 压浆日期：
第一次压浆 停留 第二次压浆
孔道
时间备注 压浆 起止 压力冒浆 压浆 起止 压力冒浆
编号 通过 通过
(min) 方向 时间 (Mpa) 情况 时间 时间 (Mpa) 情况
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0水泥名称及标号： 气温： 压浆顺序草图： 外加剂名称及剂量： 水灰比： 水泥浆流度： 压浆温度： 泌水率： 压浆用量：
质检员： 质检工程师： 现场监理：
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预应力张拉施工原始记录表
施工单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 施原-018
103% 千实理
钢油 % σcon %σcon %σcon %σcon 锚
前 σcon 斤测论实测回构件名称：
束表固
/ 顶 张拉混凝土强度： 伸长伸长伸长伸长伸长伸伸偏差缩
编编情油表油表油表油表油表
后编值值值值值长长(%)量
号 号况张拉日期; 读数 读数读数读数读数 号 (mm) (mm)(mm)(mm)(mm)值值
编号：
张拉端断面号：
张拉端锚固型式：
千斤顶编号：
标定日期：
油压表编号：
摩阻系数：
钢丝束强度及规格：
设计控制应力(Mpa):
备注：此原始记录表张拉前
端、后端各一份，分别对应 一端的顶和表，两份合在一
起整理数据到施-QL-006。
质检员： 质检工程师： 现场监理：
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0河 北 省 高 速 公 路 张 承 承 德 段
千斤顶施加预应力原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-019
备注 工程名称 构件名称 设计弹性伸长值(cm)
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0使用地点或桩号 钢束规格和每孔根数 混凝土设计强度
序
号 实际张拉时
钢束长度(m)
15%σ 油表读张拉力数MPa KN
张拉时混凝土强度(Mpa) 张拉时温度(℃) 张拉时千斤顶编号 30%σ
油表读张拉力数MPaKN
实测弹性伸长值(cm) 张拉油压表编号 张拉日期 油表读
数MPa
103%σ 张拉力伸长值KN (cm)
伸长率
(0/00)
1、张拉后持荷分钟2、张拉过程中如发生断丝、滑丝等问题时在本栏目说明原因 预应力钢束编号
示意图
100%σ 油表读张拉力数MPaKN
质检员： 质检工程师： 现场监理：
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梁板安装原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-020 工程名称
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0安装日期 安装位置
原编号
预制时间
损坏情况
平面位置附图
质检员： 质检工程师： 现场监理：
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混凝土施工原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-021
混凝土浇注开 浇注终 养生方水泥 部位构件坍落度振捣
工程名称 水灰比配合比 运送方始时间 止时间 式及开
(cm) 名称 编号 品种 标号方式
法 (月日时分)(月日时分)始时间
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0质检员： 质检工程师： 现场监理：
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预制构件施工原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-022
长(cm)
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0 位置误差
箍筋根数
允许误差
位置误差
设计
宽(cm) 高(cm) 梁梗(cm)
最大误差
施工日期 混凝土配合比
水泥用量
坍落度
设计标号
实压标号
主筋直径根数
焊接方式及长度
备注： 1、 预制构件必须编号并注明浇筑日期。 2、本表可一组填一份，但必须钢筋、混凝土均相同。
3、一组填一份时，编号应注明XX—XX 4、最大误差应注明构件编号。
质检员： 质检工程师： 现场监理：
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水泥混凝土路面施工原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-023 施工
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0起止桩号
设计标号
开盘终了 时间
水灰比
配合比
坍落度mm
水泥 用量kg/m
3
运送方法
摊铺终饰设备
摊铺方法
气温 ℃
摊铺厚度cm
模板高度cm
初次刮平时间
养生方法
日期
备注
质检员： 质检工程师： 现场监理：
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水稳拌和楼现场施工控制记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-024 施工日期
天气情况
生产配合比
混合料生产总量(T)
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0拌和楼型号
开楼时间
停楼时间
水泥
混合料类型
产地
含水量(%)
牌号、品种
生产用量(T)
实测水泥剂量(%)
级配情况
生产过程中有无异常情况及说明
承包商技术负责人： 拌和站站长： 现场监理：
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水稳施工现场控制记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-025
施工日期
天气情况
开始摊铺时间
宽度(m)
碾压时含水量(%)
结束摊铺时间
厚度(cm)
压实度标准(%) 摊铺速度m/min
混合料类型
计算现场混合料(t)
虚铺系数
施工段落(起止桩号)
最大干密度(g/m3)
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0摊铺机型号、数量 压实机械型号、数量 碾压遍数
施工现场有无异 常情况及说明
承包商现场负责人： 现场监理：
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沥青路面施工现场控制记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-026
施工日期
天气情况
开始摊铺时间
宽度(m)
碾压控制温度
结束摊铺时间
厚度(cm)
碾压终了温度
摊铺速度m/min
混合料类型
计算现场混合料(t)
虚铺系数
施工段落(起止桩号)
摊铺控制温度
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0摊铺机型号、数量 压实机械型号、数量 碾压遍数
施工现场有无异 常情况及说明
承包商现场负责人： 现场监理：
河 北 省 高 速 公 路 张 承 承 德 段
沥青拌和楼现场施工控制记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-027 施工日期
天气情况
拌和楼型号
开楼时间
沥青 产地
标号
停楼时间
混合料类型
开盘混合料热料仓矿料用量、沥青用量及
比例(kg)
混合料总产量(t)
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0每盘拌合时间(S) 干拌
湿拌 级配情况
矿料总量(t) 沥青总量(t)
试验室抽提油石比
生产过程中有无异常情况及说明
承包商技术负责人： 拌和站站长： 现场监理：
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0河 北 省 高 速 公 路 张 承 承 德 段
透层、粘层和封层施工原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-028
设计用
施工日期 天气情况
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0起止桩号 油 量 (kg/㎡)
洒布面积㎞2
洒布量 kg
每平方米洒布量 kg/㎡
常温（热
石屑用量(m3/m2)
洒）出锅温
度 ℃
洒布温度℃
备注
质检员： 质检工程师： 现场监理：
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0河 北 省 高 速 公 路 张 承 承 德 段
交通安全设施安装施工原始记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-029 施工日期
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0工程名称
位 置
外购产品质量情况 生产厂家
合格证号码
钢质材料是否 采取防护措施
安装质量 检验结果
备注
质检员： 质检工程师： 现场监理：
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0河 北 省 高 速 公 路 张 承 承 德 段
隧道工程现场监控量测记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-030 隧道名称： 埋设日期： 量测项目名称： 开挖日期： 测点里程： 初读数日期： 测点号 记要 量测值 日期、时间 测值 计算值 测值 计算值 备注 河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0测量工程师： 测量监理工程师： 河 北 省 高 速 公 路 张 承 承 德 段
隧道工程周边位移现场监控量测记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-031
隧道名称： 桩号： 距洞口距离：
量测断面编号： 量测单位： 测线编号
观测值
量测时间
(年月日时) 温度 ℃
m Ⅰ mm
Ⅱ m
mm
平均值 m
mm
温度修正 值mm
修正后 观测值 m
mm
相对第一 次收敛值
mm
相对上一收敛值 mm
间隔时间 d
收敛速率 mm/d
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0备注
测量工程师： 测量监理工程师：
河 北 省 高 速 公 路 张 承 承 德 段
隧道工程周边位移现场监控量测记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-032
进尺情况 本次爆破完成时间开挖面工程地质、 开挖面附近初期支
照片编号 备注
(年月日时) 水文地质描述 护状态、裂缝描述 本次进尺(m) 累计进尺(m)
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0
测量工程师： 测量监理工程师：
河 北 省 高 速 公 路 张 承 承 德 段
隧道工程周边位移现场监控量测记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-033 工程名称：工程部位：里程 至 围岩类别：锚喷部位开挖时间： 喷射混凝土施工时间： 月 日 时起至 月 日 时止 锚杆施工时间： 月 日 时起至 月 日 月 日 时起至 月 日 时止 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 m m 喷层厚度 锚杆布置 喷护面积 m2 锚杆数量 根 使用水泥 kg 使用水泥 kg 喷射混凝土配合比(水泥：砂：石) 锚杆注浆配合比(水泥：砂) 速凝剂掺量 水灰尘比 围岩坍塌： 有 无 时间： 地点： 过程： 原因分析： 机械故障： 有 无 时间： 次数： 排除方法： 原因分析： 其它事项： 质检员： 质检工程师： 现场监理： 河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0河 北 省 高 速 公 路 张 承 承 德 段
隧道净高检测记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-034 分项工程 检测部位 检测项目
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0
设计尺寸 (m)
检测日期
实测尺寸 (m)
实测偏差 (mm)
检测位置
备注
测量工程师： 测量监理工程师：
河 北 省 高 速 公 路 张 承 承 德 段
间距检测记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-035
分项工程 结构物名称 检测项目
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0
设计值（m）
实测值（m）
检测日期 实测偏差（mm）
备注
质检员： 质检工程师： 现场监理：
河 北 省 高 速 公 路 张 承 承 德 段
竖直度检测记录表
承包人： 合同号：
监理人： 编 号： 施原-036 分项工程 检测内容 检测项目
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0
检测位置
吊线位置
吊线高度（m）
检测日期 竖直度单位 实测偏差（mm）
实测竖直度（%）
备注
质检员： 质检工程师： 现场监理：
河 北 省 高 速 公 路 张 承 承 德 段
路基施工特殊地形(鸡爪沟)处理记录表
第 页共 页 编号： 施原-037 施工 监理 现场
现场监理
单位 单位 施工员原土质类别 土质类别 挖掘机(m3／台) 地
推土机(马力／
填筑液限含水量貌液限含水量 施工
台)
层土机械土
设备装载机(m3／台) 质情塑性指数 质塑 性 指 数
况分投入情
析 情况况
现场含水量 现场含水量 压路机（吨／台） 分析
填筑宽度
具体 桩 号 左幅右幅填筑高度（m）
施工填筑情况 （m）
位置
k +
原地貌处理描
述
原地貌清表后照片： 原地貌改造后照片：
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.0填筑层次 原地表碾压 第一层 现场监理意
见
施工日期
填筑材料
虚铺厚度（mm） 压实厚度（mn） 压实度（％）/ 压沉值
河 北 省 高 速 公 路 张 承 承 德 段
金属波纹涵管成品检测记录表
承包人： 工程名称： 合同号：
监理人： 桩号及部位： 编 号： 施原-038 项次
检验 项目
设计值
规定值或 允许偏差
长度的±1% 长、宽尺寸的±1%不大于定尺长度
的0.15% 不小于设计值 设计厚度的±5%
+3，-0 ±5 ±5 符合设计
各点实测值或偏差值
1
2
3
4
5 6
7
8
9
10
11
检验结果
检测合格 合格 点数点数 率(%)
河北省交通建设监理咨询有限公司 监制 V2.01 整体式圆管节长度（mm） 2 拼装板长度、宽度（mm） 3 管或板的直线度（mm/m） 4 标准直径（中直径）（mm） 5 基质钢板厚度（mm） 6 波纹高度（mm） 7 波纹距（mm） 8 螺栓孔间距（mm） 9 镀层厚度（µm）
外观鉴定 结论
质检员： 质检工程师： 现场监理： 日期：
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