注：1、本表须用0.5mm黑色中性笔工整填写,其中灰色底纹的项目内容以户口簿为准； 2、本表须附户口簿复印件；
3、以上所填信息后期如有变化，家长需及时告知班主任，由班主任通知学籍管理员修改（以户口簿为准信息须凭户口簿原件和复印件修改）。
项目内容填写说明无需填写，由系统分配或延用学籍号/无需填写，由系统分配或延用地区学号/姓名身份证号监护人监护人身份证号本地联系人姓名□父亲 □母亲 □继父或养父 □继母或养母 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □兄 □弟 □关系姐姐 □妹妹 □其他 □伯父 □伯母 □叔父 □舅父 □舅母 □姨夫 □姨母 □姑父 □姑母户口类型□农业户 口非农业户口出生日期性别□男 □女民族入学时间政治面貌□群众 □少先队员 □团员入党团时间籍贯地出生地户口所在地家庭住址家庭邮编家庭联系人家庭电话父亲姓名父亲单位父亲电话母亲姓名以户口簿为准以户口簿为准以户口簿为准，父亲或母亲姓名仅限无身份证号的学生填写以上监护人身份证号如实填写勾选以户口簿为准，勾选有身份证号无需填写，仅限无身份证号的学生填写，以户口簿为准以户口簿为准，勾选以户口簿为准，“？族”小学填一年级入学时间，初中填初一入学时间，“年-月-日”，如：2012-09-01勾选“年-月-日”，如：2012-09-01“省市区县”，如：安徽省黄山市黄山区“省市区县”，如：安徽省黄山市黄山区以户口簿为准，“省市区县”，如：安徽省黄山市黄山区填写至能方便找到详细住址如实填写如实填写如实填写以户口簿为准如实填写如实填写以户口簿为准第 1 页，共 2 页
项目母亲单位母亲电话原毕业学校入学成绩内容如实填写如实填写填写说明如实填写，“省市区县学校”，如：安徽省黄山市黄山区甘棠小学由学校填写，仅填数字，如：289□普通学生 □视力残疾学生 □听力残疾学生学生类别□智力残疾学生 □肢体残疾学生 □病孩 □其他勾选随班就读学生高考报名号中考准考证号学区外□是 □否外地学生□是 □否独生子女□是 □否留守儿童小学、初中学生无需填写，空小学、初中学生无需填写，空由学校填写，根据是否为本服务区，勾选勾选勾选□否 □随父母一方生活 □随祖父母生活 □寄宿勾选学校留守儿童 □随其他亲戚生活 □独自生活本区户口，勾选“否”；外区农业户口，勾选“外省迁入”或“本省流动人口□否 □外省迁入 □本省外县迁入 □其他流动外县迁入”；外区非农业户口，勾选“其他流动”入学方式□普通入学 □民族班 □体育特招 □艺术特招□外校转入 □恢复入学资格 □其他勾选勾选勾选择校生□是 □否就读方式□走读 □住校 □借宿 □其他□健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □心血管病 □脑血管病 □慢性呼吸系统病 □慢性消化系统病 □慢性肾炎 □结核病 □糖尿病 □神经健康状况或精神疾病 □其他慢性病 □有生理缺陷 □聋勾选哑 □盲人 □高度近视 □其他缺陷 □残疾 □特等残疾 □一等残疾 □二等甲残疾 □二等乙残疾 □三等甲残疾 □三等乙残疾 □其他残疾港澳台侨□无 □归侨 □华侨 □侨眷 □港澳 □台胞 □外籍华人 □华籍外人 □非华裔外人 □其他勾选□正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女家庭情况□教职员子女□单亲 □隔代教养 □家长身心障勾选碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院血型□未知血型□A型 □B型 □AB型 □O型 □其他血勾选型 □未定血型勾选□无 □智能障碍 □视觉障碍 □听觉障碍 □语言障碍 □肢体障碍 □身体病弱 □严重情障 □身心障碍学习障碍 □多重障碍 □自闭症 □发育迟缓 □其他显著障碍曾用名特长备注以户口簿为准如实简略填写视需要填写第 2 页，共 2 页
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容