患者姓名 申请会诊科室 主管医师签名： 年 月 日 会诊医师签名： 会诊时间 ： 年 月 日 主治以上医师/科主任签名： 年 月 日 会诊科室名称 拟邀请会诊医院及科室名称 患者简要病情及 治疗情况 性别 病区 年龄 床号 入院时间 住院号 拟邀请医师 名称 申请会诊理由 及目的 申请会诊科室医师及科主任签名、日期 申请会诊时间 会诊医院名称 会诊科室医师 意见及建议 年 月 日 会诊医师 签名及日期 备注 注：院内急会诊10分钟完成,普通会诊24小时内完成。
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