（ 年度）
姓 名 政 治 面 貌 单 位 及职务 从事或 分管工作 性 别 任现职 时 间 出生 年月 个 人 总 结 个 人 总 结 签名： 年 月 日 主管领导评语和考核等次 建议 签名： 年 月 日 机关负责人或考核委员会 意见 签名： 年 月 日 本 人 意 见 签名： 年 月 日 未确定等次或不参加考核情况说明
盖章或签名： 年 月 日
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