张琪运用经方治疗高热经验介绍

１４２·　辽宁中医杂志２００６年第３３卷第２期　张琪运用经方治疗高热经验介绍　孙元莹　。吴深涛　。姜德友　（１．天津市第一中心医院，天津３００１９２；２．天津中医学院，天津３００１９３；３．黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨１５００４０）　摘要：介绍张琪教授运用经方治疗高热经验；其用药特点，气血阴阳，周密辨证；擅用峻药，截断病势；专方专治衰　中参西并附验案举证。　关键词：高热；中医疗法；经方；张琪　中图分类号：Ｒ２４９　文献标识码：Ｂ　文章编号：１０００—１７１９（２００６）０２—０１４２—０３　导师全国名老中医张琪教授是当代著名中医学　明腑证、少阳半表半里证等，并且可以出现三阳合病，　家。擅长治疗内科各种疑难杂症，以起效迅速疗效显著　二阳合病等，另有发热缠绵，难解难清者，则大多为伏　持久闻名于杏林，笔者有幸随师侍诊学习，观察到导师　邪发病。饮食劳倦，七情内伤，房劳过度，以及久病耗　运用经方治疗内科各种顽固性高热均取得良好疗效，　伤正气等原因是造成内伤发热的常见原因，Ｉ｝缶床常见　现将其临床经验以及典型医案整理如下，以飨同道。　的有气虚发热和阴虚发热两种，其病位大多责之于脾　１气血阴阳周密辨证　。肾，阴虚发热多以肾阴不足为主，而兼损他脏；气虚发　高热一般起病急剧，为临床内科急危重症之一，以　热多因脾虚气陷所致。内伤发热多属虚热，或本虚标　体温骤升（大多超过３９℃），周身灼热、烦渴、脉数等症　实之热，外感病的后期阶段，热盛伤阴耗气，气阴两虚，　状为主要临床特征，高热可由多种原因引起，西医各种　也可出现。总之，内伤发热其热势一般波动无常，时高　急性感染，以及各种慢性感染的急性发作，均可导致高　时低，缠绵难愈，脉多细数。或兼见其他虚象；实热多见　热的发生。临床合理应用抗生素的同时给予对症及支　于外感中期，热势较高，病情较急，变化迅速，脉一般洪　持治疗，一般疗效较好。临床求治于中医的高热病人，　大而数，如果热盛扰乱神明，则可以出现谵语、神昏。　大多为西医常规治疗无效的顽固性高热，其中有很大　经过大量临床实践，张老观察到高热的主要热型有壮　部分为急危重症患者，以及疑难杂症病人。张老认　热、潮热和寒热往来。壮热多见于伤寒的阳明病或温　为在这种情况下，首先要注意时刻保持头脑清醒，认真　病的气分阶段；邪毒内陷之气血两燔也可以见到，并往　辨证，分清标本虚实。　往与神昏、发斑、谵语、抽搐等症状并见。潮热有如潮　张老认为高热一般以实热为多，也可见于本虚标　水，发作有定时，多见于阳明腑实证，主要症状为腹部　实之热。高热有表里之分，寒多热少和有无恶寒之别，　胀满疼痛而拒按，大便不通或下利清水，舌苔黄燥，脉沉　以及卫气营血和太阳、少阳、阳明等深浅之不同，又有　实而有力；阴虚发热也是潮热的多见证型，主要表现为两　夹湿、夹暑之差异。若病在卫分，则表现为微恶寒而发　颧红赤，五心烦热，虚烦不寐，夜半口干，尿黄便干，骨蒸盗　热，伴有口渴，汗出，脉浮数；六经辨证此时往往为邪犯　汗，舌鲜红少苔或光红无苔，脉细数或数而无力。寒热往　太阳，临床求治于中医的病多为各种病毒感染，应　来，即寒时不热，热时不寒，一日往往数次发作，多见于伤　用西医抗生素无效者。若邪入于里病在气分或邪犯于　寒的病在少阳，少阳证正虚不入三阳，邪盛不入三阴，正　阳明，则表现为壮热不寒，口大渴，脉洪大而数；若热结　邪交争，正气胜则热，邪气胜则寒，主要表现为胸胁苦满，　于腑，则出现燥结满坚，舌苔黄燥；临床多见于各种急　嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，其病机或为胆火为患，或为枢　性传染病，或名种急腹症不适于手术者。若夹暑或夹　机不利，或与情志有关，或为经脉壅滞，张老认为反复发　湿病人，则表现为口多不渴，舌苔白厚腻或黄厚腻，临　热往往提示有严重感染，寒热往来类似于西医所说的间　床多见于各种传染病发生于夏季或阴雨季者。若邪入　歇热。在大量临床实践过程中，张老发现在寒极或热极　于营分，则高热入夜为甚，兼见谵语神昏，斑疹隐隐；邪　之际，有时会出现真寒假热或真热假寒，在临证时须认真　入于血分。则出现昏迷抽搐，斑疹显露以及兼见各种出　辨别，真寒假热的辨别要点是，身虽热却喜加衣被，口虽　血，如鼻衄、齿衄、便血、吐血、呕血等，临床多见于各种　渴却喜热饮，脉虽数却沉取应指无力；真热假寒的辨别要　血液病、皮肤病，以及各种传染病。　点是，身虽凉却拒加衣被，口渴却喜冷饮，胸腹灼热，久按　张老认为内科高热的辨证要点，主要是辨外感、内　则灼手，脉滑数沉取应指有力。　伤；区别虚实；辨别热型和区分寒热真假等四个方面。　另外对于高热病人辨证依据问题，张老经过大量　外感发热的病因不外乎风寒暑湿燥火六淫之邪侵袭机　临床实践指出，临床求治于中医的高热病人一般为经　体，正气与邪气抗争而发，就病机而论，外感发热大多　过西医多方治疗无效的顽固疑难患者，甚至有的病人　为实证，或为表证或为表寒里热证，或为里热内炽等。　正在重症监护病房（ＩＣＵ）住院，经过西医一系列透析、　从并为而言，外感发热初期，大多在于太阳经，随着病　插管、引流等抢救措施之后，症状往往变得并不典型，　情迁延，外邪可以深入至少阳、阳明，而见阳明经证、阳　大多表现为几组证候交织在一起，其中各组证候之间　往往不无矛盾之处，而一些急危重症更是病情错综复　收稿日期：２００５—０７—１１　杂，变证百出，而中医辨证目前应用的还是传统上的望　作者简介：孙元莹（１９７２一），女，黑龙江哈尔滨人，副主任医师，博士，主　闻问切，这就给中医治疗造成了相当大的难度，张老认　要从事内科临床、教学、科研工作。　为这时候一定要认清中医的优势所在，并注意于西医　维普资讯 http://www.cqvip.com

辽宁牛医杂志２００６年第３３卷第２期　相结合，争取做到优势互补，以取得最满意疗效，在具　体辨证上，要时刻注意舌诊脉象，尤其以舌诊为主要辨　证依据，而对于其他个别具体症状，应有所取舍，具体　灵活掌握。《伤寒论本质》谓“观舌本，可验其阴阳虚　实，审苔垢，即知其寒热浅深也。”《伤寒指掌》谓“病之　经络脏腑，营卫气血，表里阴阳，寒热虚实，皆兴于　舌。”张老在大量临床实践基础上提出，在急性热病之　中，多有内热壅盛或湿热阻滞等诸多变化，单凭脉诊往　往难于辨别，而舌诊则较为准确，故历代温病学家都强　调舌诊；张老还注意到，对于除高热之外的其他临床急　危重症和疑难杂症，辨证也应该以舌诊为主要依据。　２擅用峻药截断病势　高热为临床急症，尤其是经过西医多方治疗无效　求治于中医者，或为病情错综复杂；或为病势危重，预　后不良；或为免疫力低下重症病毒感染或条件菌致病；　这时候张老认为“急则治其标。”退热为第一要务。以　大剂量峻剂迎头痛击，截断其病势发展，方有取效之可　能。比如对于温病卫气营血辨证的认识，张老主张，卫　分证为疾病发展的初始阶段，病情一般较为轻浅，证候　也较为单一，正气耗伤不多，治疗较为容易，为治疗的　最佳时机，这时如果治疗不当或病重药轻，就可以导致　邪气进一步深入，而逐步出现气分证、营分证以及血分　证，病邪一旦深入进入气血脏腑，则证候错综复杂，变　证百出，病势危重，险象环生，加之正邪交争日久，正气　耗伤严重，治疗则颇为棘手，所以张老强调病在卫分时　就应该及早用生石膏解肌清热，或用生大黄通腑泻热，　同时配以大剂量清热解毒药辛凉解表，防患于未然，阻　断其进一步发展恶化。　再比如对于生石膏和生大黄的应用。张老认为生　石膏性凉而能散，解肌清热，除烦止渴，清中有宣透的　作用，为退热之圣药，无论外感内伤用之皆获良效，临　床用于热病壮热不退、表里俱热、谵语神昏、心烦发狂、　热毒壅盛、发斑发疹、肺热喘急、中暑自汗、口舌生疮均　获良效，其退热效果远远胜过犀角、羚羊角以及其他诸　药。张老临床体会到，凡热病见洪滑脉象，唇红，舌红，　苔白稍粗涩，口略渴而恶寒不甚重者，即可放胆应用生　石膏，不必拘泥阳明经证之必备与否，也不必拘泥于温　病学家的热在气分之说，若有轻微恶寒、恶风表证，也　不必顾及，可酌加解表药；若有出血发斑等热人营血症　状出现，可酌加清热凉血药。因为生石膏为金石之品，　性辛甘大寒而无毒，辛能解肌，甘能缓热，大寒而兼辛　甘，故能除大热，张老在对生石膏的用量上取法《衷中　参西录》“用生石膏治外感实热，轻症亦必至两许，又　实热炽盛，又恒用至四五两。”张老用治疗高热，生石　膏用量至少为５０ｇ，最多曾用至２００ｇ用于治疗重症森　林性脑炎中医辨证为暑温，顽固性高热持续体温　４１℃，用药１剂后，体温降至３９．５℃，再服药２剂，体　温降至３８．２℃，生石膏减至７５ｇ，再服３剂，体温正常。　张老指出生石膏为辛甘大寒之品，过量则易导致腹泻，　但停药后腹泻即可停止；过量生石膏对胃气的损伤，远　远低于清热燥湿药黄芩、黄连、黄柏。　大黄苦寒，泻下攻积，清热泻火，解毒，活血祛瘀为　临床治疗急性危重病的又一良药。生大黄能够泻热　毒，破积滞，行瘀血，用于实热便秘，谵语发狂，时行热　疫，能宣一切气，泄壅滞水气，利大小便，去五脏湿热秽　浊。张老临床用于邪毒人里，郁而化热，结于肠腑，阻　滞不通者，每获良效，病人一般见症为，壮热如潮，腹胀　１４３·　腹痛，腹满拒按，神昏谵语，大便不通或下利清水，一般　剂量为１５ｇ，最多曾用至５０ｇ治疗一重症病毒性脑炎　病人，持续高热４Ｏ℃，伴有抽搐神昏，中医辨证为暑　厥，病便２周未行，以大承气汤鼻饲，６ｈ一行，服　药２剂，体温降至３８．５℃，抽搐消失，再服药２剂，泄　下硬粪块少许，体温降至３７，５℃左右，改大黄为２５ｇ，　再进２剂，泄下大量污水黏液，体温转至正常。张老根　据大量临床实践提出，对于临床高热神昏躁动抽搐病　人，中医辨证往往为阳明腑实证，这类病人一般都在　［ＣＵ病房住院，往往极不合作，而且一般都经过西医胃　肠减压，以及各种引流插管，病情危重，甚至有的病人　肠呜音消失，而且值得进一步提出的是，由于西医大量　应用抗生素，往往造成机体菌群失调，口腔霉菌感染，　所以有时舌诊并不典型，这时张老认为应以腹部症状　为主，凡是腹部胀满拒按者，均可投以峻下之剂，急下　存阴，根据大量临床实践验证，可以促进胃肠正常蠕动　恢复，泄下积聚在里之瘀热毒邪，确有一泻而解之功。　现代药理也证明，肠道是人体最大的细菌病毒和内毒　素的生产地和储存库，正常情况下生理机能完整的肠　黏膜能够对肠道中的细菌和内毒素形成屏障作用，使　其不能进人体循环，但是在创伤和感染等应激状态下，　肠道的屏障功能受到削弱或破坏，就可以使大量的细　菌和内毒素通过门静脉系统和肠系膜淋巴结进人体循　环，造成肠源性内毒素血症和菌群异位，并在一定条件　下激发其他细胞因子和炎性介质反应，有学者将肠道　称之为“创伤后多脏器衰竭的起源”，因此及早恢复肠　道正常功能对于包括高热患者在内的急危重症病人尤　为重要。　另外张老在应用大剂量峻烈之药的同时，始终不　忘保护胃气，对于高热的治疗，主张尽量多用甘寒之　品，如双花、连翘、蒲公英、地丁、紫草、败酱之类；而对　于苦寒败胃的黄芩、黄柏、苦参之类则尽量少用或不　用；应用生大黄、生石膏也主张适可而止，同时加大剂　量甘草１５～２５ｇ保护胃气。因为目前中药剂型仍以口　服为主，所以保护胃气，尤为重要，否则胃气一衰而百　药难进，则进一步加大了治疗的难度，患者预后也受到　不良影响。　３专方专治衷中参西　张老虽为全国名老中医，但是并非单纯不拘泥于　传统的理法方药，相反对于西医的病理药理成果主张　中西汇参，衷中参西。张老认为在新世纪科学发展日　新月异的今天，中医药除了积极地自身发展，博采众　长，不断前进外，同时还要善于吸收先进的科研成果和　现代化手段，为我所用，以丰富和发展自己，用现代化　科技手段促进中医药的发展，而不是用西医代替它，取　而代之。应用中药的原则应该是传统中医理论为指　导，现代药理研究作参考，要时刻注意辨证论治，不能　在西医理论指导下用中药。　在对高热的治疗上，张老强调辨证与辨病相结合，　与西医不同的是，中医治疗高热并非简单的应用清热　解毒之品，而是审证求因，全面考虑，辨证治疗。比如　对于伏邪引起的发热，人体感受外邪，当时未病，过时　而发病的则称之为伏邪，如春温、伏暑都是伏邪为病。　而目前临床最常见的伏邪为病则大多是内科重症感染　后期或外科手术之后感染长期控制不好，或外科病保　守治疗病情基本控制后余热未消者。西医应用抗生素　般无巩固疗效，发热往往呈周期发作，热势一般较高　维普资讯 http://www.cqvip.com

１４４·　３８．５℃以上，应用抗生素略有好转，但停药后几天内必　复发。也有病人￣，－Ｊ－ｉ临床应用抗菌素均不敏感，病情缠　绵迁延。这时中医辨证往往为邪在少阳，张老认为少　阳即为小阳也，其阳气少，抗邪能力不及太阳，阳明；少　阳正虚不及三阴，邪盛不及太阳阳明二阳。感染后期　余热未清，同时正气耗伤，无力彻底驱邪外出，郁阻于　半表半里之间，欲达而不能达，正气欲驱邪外出而不能　出，正邪交争，邪气盛则不发热，正气胜发热明显。根　据具体病情的不同，选用小柴胡汤类方。若病在太阳、　少阳两经则治以柴胡桂枝汤加减和解太少：若正气不　虚，而里热燥结气滞较重，则治以大柴胡汤加减和解少　阳，兼泄里实；若表里俱病，虚实共见，则用柴胡加龙骨　牡蛎汤加减和解少阳，泄热安神。　张老临床应用小柴胡汤加生石膏治疗各种外感高　熟不退，屡用屡验，其中张老认为柴胡和解退热，对外　感发热有泻热透表之功效，为退六经邪热之要药，量大　则泻，量少则升，柴胡剂量必须大于党参，如果与党参、　甘草等量，则不能退热。生石膏用量一般５Ｏ～７５ｇ，病　情严重者可４～６ｈ服药１次。用党参是为了补益正　气，加强其驱邪外出之力，现代药理也证明，益气扶正　药能够激活人体网状内皮系统的吞噬活性，改变机体　应激状态，提高机体对各种有害刺激的防御能力。柴　胡经现代药理证实，具有明显的解热、抗炎、抗菌、抗病　毒作用；能够保肝利胆降血脂；同时还具有镇静、镇痛　和镇咳作用。　在对发热的治疗上，张老使用次数最多的就是柴　胡，世人多有“柴胡性燥劫阴”之说，在治疗发热时多　避之不用。张老认为柴胡具有疏解肝胆，畅利三焦的　作用，为利枢机之剂。三焦气机不畅，升降出入之机受　阻，伏邪不得宣透外达，才使发热不退，热势缠绵。治　疗发热时清热驱邪固不可少，“而伐树寻根，终究其致　病之因，以拔其本，则谓非柴胡之力不可也”。张老认　为柴胡虽疏解肝气，能开气分之结，但不能清气分之　热，故配伍黄芩协之以清热，高热加生石膏。张老使用　小柴胡汤加减化裁治疗发热，凡临床表现发热恶寒，舌　苔白脉浮数，恶心欲吐者，皆可用之，不必拘泥于往来　寒热者。张老柴胡用量较大，剂量一般皆在２０ｇ以上，　不仅未见劫阴助热之弊，反而屡用屡效，实为退热之良　药。　再者￣，－ｊ－于由于各种原因引起体温调节中枢功能失　常，所导致的中枢性高热，临床上往往由于颅内感染、　脑出血、硬膜下出血、脑梗塞、颅脑外伤、中暑以及各种　药物中毒所引起。临床表现为体温持续３９￣Ｃ以上，病　人体表无汗，且双侧发热程度不对称，可以出现相对缓　脉，或血常规白细胞正常，这时应用常规物理降温以及　般解热药和糖皮质激素类药大多无效，冬眠疗法又　有诸多昌　用。张老认为这时应用大剂量生石膏、生　大黄迎头痛击，清热解毒通腑泻热不仅可以有效退热，　而且能够充分减少并发症，提高病人生存质量，有效改　善预后。经过大量临床实践证明，疗效肯定。　４病案举例　案１　刘某，男，１６岁。１９９８年９月１５日初诊。　病人自幼父母离异，寄养年迈祖母家，照顾不周，体质　较差。于１９９８年７月２３日，无明显诱因出现气短，心　悸，乏力，就诊于某医大一院，发现右肺大量胸腔积液，　胸穿结果回报积液为结核性，诊断为结核性胸膜炎合　辽宁中医杂志２００６年第３３卷第２期　并感染。血常规显示：ＷＢＣ１９．５×１０　／Ｌ（白细胞），　Ｇｒａｎ　９２．１％（中性粒细胞），Ｌｙｍ　６．５％（淋巴细胞）。　转入结核病院。经过常规抗结核，抗菌，抗病毒，对症　及支持治疗，胸水基本消失，但持续２６天高热不退，晨　起一般３８℃左右。午后逐渐上升至４０ｏＣ以上，甚至有　数次达到４２ｏＣ，应用西医常规退热，体温可一度降至　３８．５ｏＣ左右，２ｈ后又升至４０ｏＣ以上，迫不得已，曾用激　素降温，效果也不明显，经人介绍，求治于张老。初诊　正值下午，病人神疲倦怠，颜面红赤，体温４０．３ｏＣ，咳痰　黏稠，色黄，不易咳出。口渴喜冷饮，舌干红，苔薄白而　干，脉细数无力。中医诊断为肺痨与外感交互为患，辨　证为邪热炽盛，气阴两虚。病人正气不足，邪热入里化　热，郁而不解，耗伤肺阴，气阴两虚，邪热炽盛。故治以　清热泻火，益气养阴润肺。药用：西洋参１５ｇ，生石膏　（砸碎）２００ｇ，柴胡２０ｇ，青蒿２５ｇ，生地、麦门冬、玄参、　沙参各２０ｇ，黄芩１５ｇ，鱼腥草５０ｇ，金银花３０ｇ，桑白　皮、桔梗、甘草各５ｇ。水煎Ｅｌ　１剂早晚温服。病人服药　ｌ剂后，午后体温降至３８．６℃，再服３剂，晨起体温基　本正常，午后体温３８℃以下。又服３剂后，全天体温　基本正常，午后有时体温一度达到３７．２ｏＣ，不用退热　药，可自行降至正常。血常规复查；ＷＢＣ　１０．１×１０　／　Ｌ，Ｇｒａｎ　７８．４％，Ｌｙｍ　１９，３％。咳嗽咳痰明显减轻。仅　咳少量白痰，易于咳出，舌苔白干而少津，脉虚数。此　时邪热已除十之，肺痨反复发作缠绵难愈，故在治　疗上，应除恶务尽。于前方中加入枇杷叶、川Ｉ贝、百合、　马兜铃各１５ｇ。病人服药１Ｏ剂，症状基本消失，血常规　（一）。遂去生石膏，以上方益气养阴润肺，加减化裁，　又服月余，痊愈出院，随访至今，状态良好。　案２祝某，男，３３岁，１９９９年８月１４日初诊。病　人为某林场－Ｉ－人，高热神昏同时伴有抽搐４天，经哈医　大二院诊断为森林性脑炎。给与西医常规抗炎、抗病　毒、解痉及￣，－ｊ－症支持疗法均无明显效果，病情日益加　重，体温一度上升至４１．２ｏＣ，家属无奈，请中医会诊。　病人神志不清，躁动不宁，用约束带控制，狂叫不已，手　足抽搐，颈项强直，面垢目赤，舌质红绛，苔深黄而燥，　大便秘结，已４日未行，脉沉数而有力。然病人体温虽　高，诊脉时触病人手足厥冷，此为阳气为邪热之邪郁结　于里，不能达于四末，热深厥亦深也。中医诊断为暑　温，辨证为暑厥，阳明腑实，邪热与瘀血互结。暑邪为　阳热之邪，嗜客阳明，后喜归心，暑热之邪充斥气血，暑　热与浊邪结于阳明，则腑气不通；热邪煎熬血分。瘀血　内结，上扰神明，则狂叫躁动不宁；舌质红绛，舌苔深黄　而燥，脉沉数有力均为阳明腑实，瘀热内结之象。患者　病情危急必须投以大剂量峻剂，迎头痛击方有取效之　可能，一般清热解毒活血化瘀之剂则难以起效。故治　以通腑逐瘀，活血泄热。方用桃核承气汤加减。药用：　桃仁、大黄、芒硝各５０ｇ，甘草２０ｇ，生石膏２００ｇ。水煎　鼻饲，每Ｅｌ　１剂，４ｈ１次。病人服药２剂后，大便已通，　泻下大量棕黑色粪块以及深褐色污水，体温降至３８．　７℃。狂叫躁动消失，手足转温，神志逐渐有所清醒。病　势已有明确转机，病情向愈，故停用虎狼之药。此时邪　热虽减而邪热瘀血尚存，瘀热阻滞Ｅｌ久，阴津亏乏。故　治以通腑泻热。养阴生津。药用：大黄２５ｇ，桃仁、厚朴　各１５ｇ，玄参、生地各２５ｇ，甘草１５ｇ。连续鼻饲３剂后，　体温正常，神志清醒，又以清热解毒，活血化瘀之剂调　理月余，病人痊愈出院，随访１年，状态良好。