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宅基证行政复议

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  申请人:______________(填写申请人的基本情况。其中,公民申请复议的,须填写姓名、性别、年龄、具体工作单位及职务或具体所在地及身份;法人或其他组织申请复议的,直接填写单位全称即可)

  身份证号码:_________________(法人或其他组织申请复议的,不列此项)

  住(地)址及联系方式:_____________(公民申请复议的,填写身份证记载的住址、现住所(通信)地址及联系方式;法人或其他组织申请复议的,填写单位住所地通信地址及联系方式)

  法定代表人(或主要负责人):______________(公民申请复议的,不列此项)

  委托代理人:______________(没有委托代理人的,不列此项)

  被申请人:_____________

  地址:_____________

  法定代表人:________________

  案由:_________________申请人_______________不服被申请人_______________作出的________________(具体行政行为名称),向_______________(行政复议机关名称)申请行政复议。

  一、复议请求

  (一)撤销被申请人作出的________________(具体行政行为名称)或确认被申请人的________________(具体行政行为名称)行政行为违法;

  (二)________________;

  ……。

  二、申请行政复议的主要事实、理由和依据

  (一)________________;

  (二)________________;

  (三)________________;

  ……。

  此致

  ________________(行政复议机关名称)

  _____________年__________月__________日

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