施工单位：
公司 工程名称：
一、模板安装：
1.进入施工现场的操作人员必须戴好安全帽，扣好帽带。操作人员严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。
2.高处和临边洞口作业应设护栏，张安全网，如无可靠防护措施，必须佩带安全带，扣好带扣。高空、复杂结构模板的安装与拆除，事先应有切实的安全措施。
3.支模应按规定的作业程序进行，模板未固定前不得进行下一道工序。严禁在连接件和支撑件上攀登上下。
4.二人抬运模板时要互相配合，协同工作。传递模板、工具应用索具系牢，采用垂直升降机械运输，不得乱抛，组合钢模板装拆时，上下有人接应。钢模板及配件应随装拆随运送，严禁从高处掷下。高空拆模时，应有专人指挥。地面应标出警戒区，暂停人员过往。
二、模板拆除：
1.进入施工现场的操作人员必须戴好安全帽，扣好帽带。
2.侧模，在混凝土强度能保证其表面及棱角不因拆除模板而受损坏后，方可拆除。
3底模，应在同一部位同条件养护的混凝土试块强度达到要求时方可拆除.
4.拆除高度在5m以上的`模板时，应搭脚手架，并设防护栏杆,防止上下在同一垂直面操作。
5.拆模时、临时脚手架必须牢固，不得用拆下的模板作脚手板。
违章操作后果自负
甲方签字：
乙方签字：
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