民事j纠纷裁定书(准许或不准撤诉用)

来源：好走旅游网

　　甲方：________________ 身份证号：________________

　　乙方：________________ 身份证号：________________

　　甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，就________年________月________日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议：

　　一、甲方致乙方腿部之损伤，经______医院治疗，现已出院。甲方须承担截止________年________月________日前的全部住院治疗费、医药费，合计为________________元(大写：________________)。

　　二、甲方在本协议签订之日，须一次性向乙方支付医疗费等________________元(大写：________________ )。

　　三、乙方自行承担________年________月________日出院后的医疗费等一切费用。

　　四、双方如有违约，违约方须向对方支付违约金________________元(大写：________________)。

　　六、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方(签字)：________________

　　乙方(签字)：________________

　　证明人(签字)：________________

　　________年________月________日

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