委托人：
住所/住址：
受委托人：
承办律师：
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联系地址：
委托人因与____纠纷一案，委托____律师事务所律师为委托人之仲裁诉讼代理人。委托权限为：为特别授权代理，包括：代为提出仲裁申请/反请求，代为和解、代为答辩、代为承认、放弃、变更申请请求，提交证据，代为申请财产保全，代为选定仲裁员，代为撤回仲裁请求，代为签收相关法律文书。本委托有效期自受委托人接受委托之日起至仲裁程序终结时止。
委托人：__________
二○____年____月____日
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