甲方：(犯罪嫌疑人家属)
乙方：(被害人本人或被害人家属)
因致伤一事，现双方经协商一致，达成以下协议，共同遵守：
一、甲方就致伤，向乙方表示诚挚的道歉;
二、甲方于20xx年x月日前赔偿各项损失元，此赔偿为一次性解决问题，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人提出赔偿;
三、乙方在收取甲方款项时，须向甲方出具收据，并出具谅解书，请求司法机关从轻处理;
四、本协议自双方签字即生效，不得反悔。
本协议一式三份，双方各执一份，派出所留存一份。
甲方： 乙方：
20xx年x月日
附：2、 收 据
今收到家属因致伤赔偿的各项损失元(大、小写)。
收款人：
20xx年x月日
附：3、 谅 解 书
因致伤，家属已向表示诚挚的道歉，并赔偿各项损失元(大、小写)，已得到的谅解，恳请司法机关从轻处理。
书写人：
20xx年x月日
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