申诉人:
申诉人因_________________一案,不服____________人民于________年_____月_____日所作出的______________字第__________号不起诉决定书,特提出申请。
请求事项:___________________________________________________________________
事实和理由:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
此致
_________人民
申诉人:
年 月 日
附:
1.原__________收抄件一份
2.书证_________份(名称)
3.物证_________件(名称)
4.证人_________位:__________、___________、__________
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