甲方(实习生所在学院单位负责人)：
联系电话：
乙方(实习学生)：
联系电话：
丙方(学生家长)：
联系电话：
根据《师范大学教育实习组织管理办法》有关规定，学生的教育实习由学院统一安排，统一管理。为了保证实习任务的完成和学生的人身安全，原则上不允许学生自主实习。但考虑到个别学生的就业意向，经严格审核，允许以下两类学生自主实习：第一，生源为XX省之外其他省份的学生;第二，就业意向单位明确要求本人在意向单位进行实习的学生。为了明确学校、实习学生、实习单位等方面的责任，签订协议如下：
甲方责任：
1. 甲方同意乙方20xx年X月XX日至20xx年X月XX日期间自主实习。
2. 甲方同意乙方在XX学校XX部门的岗位进行实习。
3. 负责乙方实习前的培训，确保乙方达到实习要求。
4. 负责对乙方的安全教育、遵纪守法教育等。
5. 为乙方确定联系教师，并明确联系教师保持与乙方及乙方所在实习单位的密切联系，随时了解乙方的实习信息。
6. 负责对乙方的教育实习进行评价。
乙方责任：
1. 乙方要向所在学院提供自主实习申请书，申请书要说明学生自主实习的理由、实习单位及其负责人的电话、实习计划、实习任务承诺、安全责任承诺，并附有乙方家长表示同意的亲笔签名。
2. 乙方在实习期间要自觉遵守《师范大学教育实习组织管理办法》等实习有关规定，认真完成学院下达的实习任务，并向学院联系教师每周汇报一次。
3. 乙方要遵守实习单位的规章制度和工作纪律，严格遵守实习单位有关安全的各项规定，谦虚谨慎、认真学习，树立我校大学生的良好形象。
4. 学生自主实习不属于学校组织的集体行为，属于学生个人行为。学生在自主实习期间应当高度注意自己的人身和财产安全，在此期间发生的一切人身安全事故或财产损失，当有责任人时，由实际责任人承担，如果没有责任人，全部损失由学生个人或家长承担，学校不承担任何责任，学生及其家长不得以任何理由要求学校负责。
5. 实习期间发生的一切费用由学生个人承担。
丙方责任：
1. 丙方同意乙方20xx年X月XX日至20xx年X月XX日期间自主实习。
2. 丙方同意乙方在XX学校XX部门的岗位进行实习。
3. 丙方同意乙方应承诺的责任。
4. 丙方同意保持与乙方及乙方所在实习单位的密切联系，随时了解乙方的实习信息，并随时能给联系教师反馈与沟通乙方的实习信息。
本协议一式四份，甲乙丙三方各执一份，师范大学教务处备案一份。具有同等法律效力。本协议自签订之日起有效，协议期满自然终止。因其它原因造成协议提前终止，乙方应提前一周书面通知甲方。
甲方签字(公章)
乙方签字 丙方签字
教务处备案签字
20xx年X月XX日
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