委托人：
受托人：
委托人声明：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，全权委托 作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的`基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
日期：
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