廉江市人民法院：
当事人我现在提出退费申请，请求退还本人一审、二审行政诉讼费用共100元，理由如下：执行[20__]湛中法行终字第125号判决。
所以特此申请!
此致
敬礼!
申请人：申请书模板
__年__月__日
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