兹有我湖南株洲攸县峦山镇建新社区居民周丫丫(女，身份证 号码 )与林(男， 身份证号码 ) 于X年 11 月 11 日在广州市白云区江高婚姻登记处登记结婚，系 初婚，婚前未生育未养小孩，符合国家生育。
鉴于女方怀孕 XX周， 不能亲自到女方户籍地相关部门和工作机构按程序申请办理计划生育服务证， 现同意周丫丫在男方户籍地办理计划生育服务证相关手续。 现特委托广州市白云区江高镇人口与计划生育办公室代为办 理。
盖章(公章) 年 月 日
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