职工工伤待遇申请表
单位名称(申请人)：申请时间：编号：
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为直系亲属，须提供直系亲属证明。
3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。
4、申请何种待遇，请在该待遇名称前的中打。
5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。
a.申请医疗费报销的，应同时提交病历、医疗机构医药费清单、、就近抢救或转外就医的批准证明。旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。
d.申请供养亲属抚恤金的，应同时提供供养证明和供养者有效身份证明；对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。
申请(二)至(八)项的，应同时提交工伤职工有效的劳申请辅助器具配置费的，应同时提交辅助器具配置确认动能力鉴定结论。
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