()_____字第_____号
根据_____单位证明或经调查，兹证明_____(男或女 ，_____年_____月_____日出生，现住ХХ国或香港、澳门)至_____年_____月_____日离境(或去香港、澳门)之日，在中国(或在中国内地)居住期间未曾登记结婚。
中华人民共和国_____省_____市(县)公证处
公证员(签名)
_____年_____月_____日
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