委托人：______________
受委托人：______________律师事务所律师。
委托人因与关于道路人身损害赔偿纠纷一案，委托广东泰旭律师事务所律师、律师助理为委托人的代理人。
代理人的代理权限为：特别授权，包括代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，代为调解，提起反诉或上诉，签收法律文书，申请强制执行，代为执行和解，代收执行款项及其他法律行为。
代理人的'代理权限为：一般代理。
委托人：______________
_____年_____月_____日
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